---
title: "Детская униполярная депрессия и фармакотерапия — выбор лекарства"
tags:
  - депрессия
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Аффективные расстройства и депрессия"
hub: "[[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]"
---

# Детская униполярная депрессия и фармакотерапия — выбор лекарства


> **Раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:К Скотт Морленд, DOЛиза Бонин, доктор философии Редактор раздела:Дэвид Алан Брент, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Было проведено несколько этапов фармакотерапии исследований униполярной депрессии у детей и подростков [1]:

●Начальные исследования

●Трициклическая антидепрессантная фаза

●Фаза антидепрессантов второго поколения, включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗС)

●Эпоха Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) включала предупреждения о антидепрессантах и суицидальных мыслях и поведении (см. «Влияние антидепрессантов на риск суицида у детей и подростков»).

Первые исследования, посвящённые фармакотерапии детской депрессии, проводились в 1960-х годах и были ограничены несколькими проблемами (например, смешанными диагностическими группами и разными показателями исхода в разных исследованиях). Тем не менее, эти исследования показали, что правильно контролируемые пациенты могут безопасно переносить антидепрессанты, что было необходимо для проведения рандомизированных исследований, ознаменовавших последующие эпохи.

В данной теме рассматривается выбор острой фармакотерапии для детей и подростков с депрессивными расстройствами, а также применение продолжающего и поддерживающего лечения, а также показания и эффективность селективных СИОЗС, СИОЗС, трициклических антидепрессантов и других антидепрессантов у молодёжи с депрессией. Отдельные темы обсуждают общие принципы назначения фармакотерапии при детской депрессии, влияние антидепрессантов на риск суицида у детей и подростков, психосоциальные методы лечения депрессии у подростков, обзор лечения детской депрессии, а также фармакологию, применение и побочные эффекты антидепрессантов у взрослых.

● (См.  «Детская униполярная депрессия и фармакотерапия: общие принципы».)

● (См. «Влияние антидепрессантов на риск суицида у детей и подростков».)

● (См.  «Детская униполярная депрессия: психотерапия».)

● (См.  «Обзор профилактики и лечения детской депрессии».)

● (См. «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты».)

● (См.  «Ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина: фармакология, применение и побочные эффекты».)

● (См. «Модуляторы серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты».)

● (См. «Атипичные антидепрессанты: фармакология, назначение и побочные эффекты».)

● (См.  «Трициклические и тетрациклические препараты: фармакология, применение и побочные эффекты».)

ВЫБОР ЛЕКАРСТВА ДЛЯ ОСТРОГО ЛЕЧЕНИЯ —

Решения о применении фармакотерапии при детской депрессии должны быть индивидуализированы после обсуждения преимуществ и рисков с пациентами и их семьями. Дополнительная информация о выборе схемы лечения обсуждается отдельно. (См.  раздел «Обзор профилактики и лечения детской депрессии», раздел «Выбор терапии».)

Первая линия — Для детей и подростков с острыми депрессивными расстройствами фармакотерапией первой линии является флуоксетин [2]. Существует более последовательное и качественное доказательство эффективности флуоксетина, чем других антидепрессантов [3-5]. Эффективность флуоксетина обсуждается в других разделах этой темы. (См. ниже «Флуоксетин ».)

Выбор антидепрессанта, отличного от флуоксетина , в качестве лечения первой линии может быть оправдан по причинам, среди которых:

●Желание избежать конкретных побочных эффектов (таблица 1)

●Реакция на другой антидепрессант во время предыдущего депрессивного эпизода

●Реакция родителя или брата или сестры на другой антидепрессант

●Известная гиперчувствительность к флуоксетину у пациента или его семьи

●Предпочтения пациента и/или семьи

●Возможные взаимодействия между лекарством и лекарственным средством

Специфические взаимодействия флуоксетина с другими препаратами могут быть определены с помощью программы лекарственных взаимодействий , включённой в UpToDate.

Вторая линия — острые эпизоды детской депрессии не проходят при воздействии флуоксетина примерно у 30 процентов пациентов [3]. Для этих пациентов, устойчивых к лечению, мы рекомендуем сертралин [2]; Однако эсциталопрам или циталопрам являются разумными вариантами, исходя из их эффективности в рандомизированных исследованиях [6]. Другой разумной альтернативой является венлафаксин, который, по-видимому, сопоставим с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) у пациентов, устойчивых к лечению [7]. Обычно мы не используем пароксетин для лечения детской депрессии из-за его отсутствия доказанной эффективности [6,8]. Эффективность сертралина, эсциталопрама, циталопрама, венлафаксина и пароксетина обсуждается в других разделах этой темы. (См. разделы «Другие специфические СИОЗС » ниже и «Показания и эффективность » ниже.)

Третья линия — Когда терапия третьей линии необходима при детской депрессии, мы рекомендуем обратиться к детскому и подростковому психиатру или направить к нему.

Для детей и подростков с острыми депрессивными расстройствами, которые не реагируют на флуоксетин , а также второе исследование с другим СИОЗС и третье исследование с венлафаксином, мы рекомендуем bУпропион или дулоксетин, основанные на рандомизированных исследованиях у взрослых и низкокачественных исследований у молодежи. Доказательства в пользу использования этих препаратов обсуждаются в других источниках. (См. «Устойчивая к лечению униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) у взрослых» и «Другие антидепрессанты» ниже.)

ПРОДОЛЖЕНИЕ И ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ОБРАБОТКА —

Согласно рандомизированным исследованиям, дети и подростки с униполярной большой депрессией, проходящие фармакотерапию, должны продолжать тот же режим как минимум ещё 6–12 месяцев [9,10]. Рецидив часто возникает у педиатрических пациентов, которые прекращают приём антидепрессантов вскоре после улучшения депрессивного синдрома [11-13]. (См.  «Обзор профилактики и лечения детской депрессии».)

Доказательства эффективности продолжающей и поддерживающей фармакотерапии включают два метаанализа рандомизированных исследований у подростков с униполярной большой депрессией, которые ремитировали лечение антидепрессантами и затем проходили лечение в течение 24–52 недель:

●Один мета-анализ включал три исследования (n = 164), сравнивавших продолжение флуоксетина или сертралина с плацебо [14]. Рецидив был менее вероятен у пациентов, принимавших антидепрессанты, чем плацебо (коэффициент вероятности 0,3, 95% ДИ 0,2-0,6). В крупнейшем исследовании (n = 102) рецидив наблюдался у меньшего числа пациентов, получивших флуоксетин, чем плацебо (42 против 69 процентов) [15].

●Последующий мета-анализ включал три исследования (n = 80), сравнивавших циталопрам, флуоксетин или сертралин с плацебо [16]. Рецидив был менее вероятен при приёме антидепрессантов (коэффициент 0,3, 95% ДИ 0,1-0,8). Общий уровень рецидивов антидепрессантов по сравнению с плацебо составлял 42 против 67 процентов.

Кроме того, рандомизированные исследования среди взрослых с депрессией, которые принимали антидепрессанты, показали, что рецидиви встречаются реже у пациентов, продолжающих и поддерживающих фармакотерапию. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: продолжение и поддерживающее лечение», раздел «Антидепрессанты».)

Основываясь на исследованиях взрослых и клиническом опыте с молодёжью, поддерживающая фармакотерапия для детей и подростков продолжительностью от 6 до 12 месяцев часто указывается в следующих ситуациях [9]:

●В эпизоде депрессии, в котором он проходил:

•Психотические признаки (например, бред или галлюцинации)

•Умеренные и тяжёлые суицидальные мысли или поведение

•Умеренное и тяжелое функциональное нарушение

•Устойчивость к лечению

•Продолжительность ≥2 года

•Неудачная попытка постепенно снижать дозу антидепрессанта

●Течение болезни включает три и более эпизодов униполярной большой депрессии

Поддерживающие исследования, превышающие один год, не проводились у молодёжи, поэтому долгосрочное влияние антидепрессантов на созревание и развитие у педиатрических пациентов неизвестно.

ПСИХОТИЧЕСКАЯ ДЕПРЕССИЯ —

Педиатрических пациентов с психотическими признаками (например, бредом и галлюцинациями) обычно направляют к специалистам по психическому здоровью для оценки и лечения. (См.  «Униполярная большая депрессия с психотическими признаками: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика» и  «Униполярная большая депрессия с психотическими признаками: острое лечение».)

ОБЗОР ЭФФЕКТИВНОСТИ —

Для детей и подростков с депрессивными расстройствами рандомизированные исследования показали, что антидепрессанты в совокупности полезны [17-19]. Однако другие анализы показывают, что эффективность антидепрессантов варьируется в разных классах. Например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) в совокупности оказались эффективными (см. раздел «Эффективность » ниже), тогда как трициклические антидепрессанты часто не показывают никакой пользы. (См. раздел «Эффективность » ниже.)

Кроме того, внутри одного класса антидепрессантов эффективность отдельных антидепрессантов при депрессии у детей и подростков может различаться. Один из таких примеров — СИОЗС; Флуоксетин продемонстрировал эффективность в нескольких мета-анализах рандомизированных исследований, тогда как эффективность пароксетина менее обоснована. Однако ни одно личное испытание не сравнивало один СИОЗС с другим. (См. раздел «Эффективность » ниже.)

Результаты в фармакотерапевтических исследованиях депрессивной молодёжи могут различаться из-за методологических особенностей. Например, более низкие показатели ответа на плацебо чаще встречаются в исследованиях, проводимых только на нескольких участках (например, 3), а не во многих (например, 10) [20]. Кроме того, может быть проще продемонстрировать пользу антидепрессантов в исследованиях, проводимых опытными исследователями в университетах с более тяжело больными пациентами.

Все антидепрессанты — Антидепрессанты как класс эффективны при детских депрессивных расстройствах. Объединённый анализ 29 рандомизированных исследований (3069 пациентов в возрасте ≤20 лет, лечение в медиане восемь недель) сравнил антидепрессанты (преимущественно СИОЗС или трициклики) с плацебо и показал, что реакция (снижение исходных симптомов ≥50 процентов) наблюдалась у большего числа пациентов, принимавших антидепрессанты, чем плацебо (60 против 49 процентов) [17].

Хотя сетевой метаанализ показал, что из 14 различных антидепрессантов эффективен только флуоксетин [21], мы не согласны с этим выводом. Исследование было строгим и включало 34 рандомизированных исследования с более чем 5000 педиатрическими пациентами с острой тяжёлой депрессией; Тем не менее, вывод о том, что эффективен только флуоксетин, не оправдан по ряду причин [2]:

●До сетевого метаанализа исследователи изначально проводили стандартные мета-анализы рандомизированных испытаний для прямого сравнения одного препарата с плацебо или другим активным препаратом. Стандартные мета-анализы показали, что эсциталопрам, флуоксетин, нефазодон и сертралин превосходят плацебо. Кроме того, пароксетин был лучше a href="javascript:appAction({"meta":{"assetType":"topic","format":"json","source":"see_link"},"data":[{"id":"9283","type":"drug","subtype":"drug_general"}]});"" data-topicId="9283" class="препарат drug_general">кломипрамин (а флуоксетин был выше нортриптилин).

●Далее авторы провели сетевой метаанализ, используя прямые сравнения двух препаратов или препарата с плацебо, а также косвенные сравнения препаратов по их относительному эффекту с общим компаратором (обычно плацебо). Сетевой метаанализ показал, что для первичного результата улучшения депрессивных симптомов только флуоксетин был лучше плацебо; однако это может быть связано с сомнительным предположением, что вариабельность (гетерогенность) одинакова при каждом парном сравнении. Кроме того, для вторичного результата ответа (уменьшение исходных симптомов ≥50 процентов) дулоксетин и нефазодон, а также флуоксетин были лучше плацебо.

●У многих пациентов, получающих лечение антидепрессантами, наблюдаются тяжёлые и хронические депрессивные симптомы; Эти пациенты могут чаще реагировать на активные препараты, чем на плацебо, но почти всегда исключаются из клинических испытаний. Кроме того, сетевой метаанализ исключил исследования пациентов с пациентами, устойчивыми к лечению (например, пациентов, не реагируемых на первоначальное лечение психотерапией).

Антидепрессанты второго поколения — антидепрессанты второго поколения включают СИОЗС, ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗС), атипичные антидепрессанты (например, миртазапин) и модуляторы серотонина (например, вилазодон и вортиоксетин), которые были разработаны после первого поколения антидепрессантов (трициклических и ингибиторов моноаминоксидазы). Согласно рандомизированным исследованиям, антидепрессанты второго поколения в совокупности эффективны при ювенильной униполярной большой депрессии:

●Мета-анализ 15 исследований (n>2900 пациентов) сравнивал антидепрессанты (СИОЗС или венлафаксин) с плацебо и показал, что ремиссия или ответ наблюдались у большего числа пациентов, принимавших антидепрессанты (отношение риска 1,2, 95% ДИ 1,1-1,3) [6]. Кроме того, антидепрессанты улучшили функционирование, а подгрупповые анализы показали, что антидепрессанты были полезны как для детей (от 6 до 12 лет), так и для подростков (от 13 до 18 лет). Однако побочные эффекты наблюдались у большего числа пациентов, получавших антидепрессанты, чем плацебо (отношение риска 1,11, 95% ДИ 1,05-1,17).

Впоследствии те же исследователи провели сетевой мета-анализ 26 исследований среди подростков в возрасте от 6 до 18 лет (n>6400), используя прямые сравнения между двумя препаратами или между одним препаратом и плацебо, а также косвенные сравнения препаратов по их относительной эффективности с общим компаратором, таким как плацебо (традиционные мета-анализы используют только прямые сравнения) [4]. Результаты показали, что большинство новых антидепрессантов могут уменьшать симптомы депрессии по сравнению с плацебо, и что среди большинства антидепрессантов наблюдаются небольшие различия в снижении симптомов депрессии. Исследователи пришли к выводу, что варианты первой линии включают флуоксетин, а также сертралин, эсциталопрам и дулоксетин.

●Объединённый анализ 13 рандомизированных исследований сравнивал антидепрессанты (СИОЗС, миртазапин, нефазодон или венлафаксин) с плацебо у 2910 детей и подростков, получавших медиану в течение восьми недель [18]. Ответ наблюдался у большего числа пациентов, получавших антидепрессанты, чем плацебо (61 против 50 процентов). Однако антидепрессанты, по-видимому, менее эффективны при длительных эпизодах депрессии. Кроме того, анализы подгрупп показали, что для подростков (возраст ≥12 лет) антидепрессанты превосходят плацебо; У детей (в возрасте <12 лет) наблюдалась тенденция к более высокой частоте ответа на антидепрессанты.

Риск суицидальных мыслей и поведение при применении антидепрессантов второго поколения обсуждаются отдельно. (См. раздел «Влияние антидепрессантов на риск суицида у детей и подростков», раздел «Рандомизированные исследования».)

СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА —

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) включают [22]:

●Циталопрам

●Эсциталопрам

●Флуоксетин

●Флувоксамин

●Пароксетин

●Сертралин

Фармакология СИОЗС (включая их структуру, фармакодинамику, фармакокинетику и взаимодействия лекарственного препарата) рассматривается отдельно. (См. раздел «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты», раздел «Фармакология».)

Показания — СИОЗС показаны детям и подросткам с умеренной и тяжёлой униполярной большой депрессией (таблица 2), а также другими депрессивными расстройствами, сопровождающимися умеренными и тяжёлыми функциональными нарушениями. Однако эти препараты обычно не назначаются пациентам с субсиндромальными депрессивными симптомами или лёгкими депрессивными расстройствами.

Эффективность

СИОЗС как класс — СИОЗС как класс эффективны при детских депрессивных расстройствах:

●В объединённом анализе 12 рандомизированных исследований (2220 пациентов с депрессивными расстройствами в возрасте ≤20 лет, лечащиеся от 7 до 12 недель), сравнивавших СИОЗС (циталопрам, флуоксетин, пароксетин и сертралин; два исследования изучали венлафаксин) с плацебо, ответ (снижение исходных симптомов ≥50 процентов) наблюдался у большего числа пациентов, получавших СИОЗС, чем плацебо (59 против 51 процента) [17]. Среди антидепрессантов флуоксетин имел наибольшую концентрацию электронаФикаци.

●СИОЗС более эффективны, чем трициклики при детской депрессии. Мета-анализ пяти рандомизированных исследований (422 пациента с депрессией, средний возраст 15 лет) сравнил СИОЗС с трициклическими препаратами и выявил значительный, клинически умеренный эффект в пользу СИОЗС по сравнению с трициклическими препаратами [23]. Гетерогенность между исследованиями была умеренной.

●Мета-анализ 13 рандомизированных исследований сравнивал СИОЗС (циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, пароксетин и сертралин) с плацебо у детей и подростков с униполярной большой депрессией (n>3000); СИОЗС превосходили плацебо, и большая часть пользы приобреталась в первые четыре недели лечения [24]. Хотя исследование не выявило преимущества одного СИОЗС перед другими, нехватка испытаний ограничивала статистическую способность обнаружить различие.

Флуоксетин — Флуоксетин эффективен для лечения детей и подростков с униполярной большой депрессией [25-30]. Мета-анализ данных на уровне пациентов из четырёх рандомизированных исследований (708 молодых людей с тяжёлой депрессией), продолжительностью шесть недель, показал, что ответ наблюдался у большего числа пациентов, получавших флуоксетин, чем плацебо (30 против 6 процентов) [3]. Другие мета-анализы также продемонстрировали эффективность флуоксетина [5,6,18,21], как и последующее рандомизированное исследование [31]. Кроме того, флуоксетин эффективен для дальнейшего лечения [15,29]. (См. выше «Продолжение и поддерживающее лечение ».)

Однако флуоксетин может вызывать побочные эффекты у депрессивной молодежи. Мета-анализ двух рандомизированных исследований (440 пациентов) показал, что побочные эффекты наблюдались у большего числа пациентов, получавших флуоксетин, чем плацебо (отношение риска 1,2, 95% ДИ 1,1-1,4) [6]. Одно исследование показало, что боли в животе, диарея, грипп, бессонница, седация, синусит или рвота были одними из самых частых жалоб у пациентов, получавших флуоксетин в течение 12 недель лечения, и частота каждого побочных эффектов была как минимум в два раза выше среди пациентов, получавших флуоксетин, чем плацебо [27]. Тем не менее, частота этих побочных явлений у пациентов, принимающих флуоксетин, была низкой — от двух до шести процентов пациентов. Дополнительная информация о побочных эффектах обсуждается в другом разделе этой темы. (См. раздел «Побочные эффекты » ниже.)

Другие специфические СИОЗС — Сертралин умеренно эффективен для лечения детей и подростков с депрессивными расстройствами, согласно рандомизированным исследованиям, а также могут быть эффективны эсциталопрам и циталопрам . В отличие от этого, доказательств эффективности флувоксамина отсутствуют, и рандомизированные испытания с пароксетином не выявили пользы [6].

●**Сертралин** — сертралин , по-видимому, эффективен при детской униполярной большой депрессии. Объединённый анализ двух подобных рандомизированных исследований в течение 10 недель сравнивал сертралин (средняя доза 131 мг в день) с плацебо у 364 пациентов [32]. Ответ (снижение исходных симптомов ≥40 процентов) наблюдался у большего числа пациентов, получивших сертралин, чем плацебо (69 против 59 процентов). Однако прекращение лечения из-за побочных эффектов произошло у большего числа пациентов, получавших сертралин, чем плацебо (9 против 3 процентов); Побочные эффекты, связанные с сертралином, включали возбуждение, анорексию, диарею и рвоту.

● **Эсциталопрам** — польза эсциталопрама для детей и подростков с депрессивными расстройствами скромна, согласно двум рандомизированным исследованиям:

•Восьминедельное исследование (n = 261 молодой человек в возрасте от 6 до 17 лет) показало, что улучшение симптомов при применении эсциталопрама (средняя доза 12 мг в день) и плацебо было сопоставимо [33]. Однако подгрупповой анализ у подростков (от 12 до 17 лет; n = 157) показал, что улучшение симптомов депрессии было выше при применении эсциталопрама, чем при плацебо, что соответствует результатам одного метаанализа [18], обсуждавшегося в других разделах этой темы. (См. выше «Антидепрессанты второго поколения ».)

•Ещё одно восьминедельное исследование сравнивало эсциталопрам (средняя доза 13 мг в день) с плацебо у 311 пациентов и показало, что улучшение было более значительным при применении эсциталопрама [34].

•Мета-анализ двух исследований (572 пациента) показал, что наблюдается тенденция к более высокому уровню ответа или ремиссии с эсциталопрамом , чем при плацебо (отношение риска 1,19, 95% ДИ 0,97-1,45) [6].

●**Циталопрам** — Циталопрам может быть полезен для детей и подростков с депрессивными расстройствами, но результаты рандомизированных исследований непоследовательны:

•Восьминедельное исследование сравнивало циталопрам (средняя доза 24 мг в день) с плацебо у 174 пациентов [35]. Полное или почти полное исчезновение симптомов наблюдалось у большего числа пациентов, получивших циталопрам, чем плацебо (36 против 24 процентов), а прекращение лечения из-за побочных эффектов в обеих группах составило 6 процентов.

12-недельное исследование (n = 233) показало, что скорость ремиссии с циталопрамом (средняя доза 26 мг в день) и плацебо сопоставимая (33 и 36 процентов пациентов) [36]. Однако лечение было загрязнено тем, что психотерапия была разрешена вне протокола исследования и применялась 69 процентам пациентов. Среди пациентов, не получивших психотерапию (n = 65), ремиссия наблюдалась у большего числа пациентов, получавших циталопрам, чем плацебо (45 против 19 процентов).

Мета-анализ двух исследований (407 пациентов) показал, что ремиссия с циталопрамом и плацебо сопоставима (отношение риска 1,2, 95% ДИ 0,7-1,9); Гетерогенность между исследованиями была умеренной и высокой [6].

•/span> В третьем исследовании подростки, не отреагировавшие на первоначальное лечение СИОЗС, были назначены перейти на другой СИОЗС или венлафаксин [7]. Среди тех, кто перешёл на циталопрам (n = 34) или флуоксетин (n = 84), ответ был сопоставимым для обеих групп (56 и 49 процентов).

Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) выпустило предупреждения о том, что циталопрам вызывает удлинение интервала QT, зависящее от дозы, что может привести к аритмиям, и поэтому рекомендует не превышать максимальную дозу 40 мг в день [37,38]. Обычно мы получаем электрокардиограмму пациентам, которые принимают 20 или 30 мг в день и планируют увеличить дозу до 40 мг в день. Дополнительная информация о сердечных эффектах СИОЗС обсуждается отдельно. (См. раздел «Сердечные события» ниже и «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты», раздел «Кардиология».)

●**Флувоксамин** — хотя рандомизированные исследования показали эффективность и безопасность флувоксамина для лечения детских тревожных расстройств [39,40], высококачественных исследований у пациентов с депрессивными расстройствами не существует

●**Пароксетин** – Пароксетин , по-видимому, не помогает детям и подросткам с депрессивными расстройствами. Мета-анализ четырёх рандомизированных исследований (704 пациента) показал, что реакция или ремиссия пароксетина и плацебо сопоставимы (отношение риска 1,1, 95% ДИ 0,9-1,4) [6].

Возможные объяснения отсутствия доказанной эффективности некоторых специфических СИОЗС при детских депрессивных расстройствах включают следующие [6,41,42]:

●Исследования были проведены быстро в ответ на обещание FDA предоставить эксклюзивность производителям, которые проводили клинические испытания лекарств у детей и подростков. Это могло способствовать неоптимальному проектированию исследования с меньшими выборками и более короткой продолжительностью. В поддержку этой гипотезы является вывод о том, что исследования с большим количеством участков имели более высокий уровень ответа на плацебо, что говорит о том, что испытания, проведённые быстро на большом числе участков, могли не тщательно скрининговать пациентов с клинически значимой депрессией, и поэтому включали молодежь с менее тяжёлым заболеванием [18].

Рост показателей плацебо-реакции у детей с униполярной большой депрессией снижает способность выявлять статистически значимую разницу между активным лечением и плацебо [20,43-46]. Другими факторами, связанными с более высоким эффектом плацебо, являются исследовательские участки с относительно низким числом участников, а также исследования, включающие большое количество посещений клиники, что обеспечивает повторный контакт с заботливыми научными ассистентами и другим вспомогательным персоналом. Кроме того, плацебо-реакция, по-видимому, зависит от изучаемого расстройства и выше при детской большой депрессии, чем при тревожных расстройствах и обсессивно-компульсивном расстройстве [43].

●Контролируемые испытания не предшествовали исследованиям, устанавливавшим наиболее подходящую дозу; существуют данные, что метаболизм некоторых СИОЗС происходит быстрее у педиатрических пациентов, чем у взрослых [47].

●У детей и подростков может наблюдаться более высокая гетерогенность реакции, чем у взрослых, возможно, из-за различных скоростей созревания нейронных сетей, участвующих в депрессивных расстройствах.

Побочные эффекты — СИОЗС обычно хорошо переносятся с минимальными побочными эффектами (таблица 1 и 3), которые, как правило, зависят от дозы. Большинство побочных эффектов проходят в течение одной-двух недель или при снижении дозы [9]. Наиболее распространённые побочные эффекты включают:

●Боль в животе

●Возбуждение, нервозность или акатизия (беспокойство и неспособность усидеть на месте)

●Диарея

●Головная боль

●Тошнота

●Изменения во сне

Дополнительная информация о побочных эффектах СИОЗС обсуждается отдельно. (См. раздел «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты», раздел «Побочные эффекты».)

Риск перехода пациентов с биполярным расстройством от большой депрессии (таблица 4) к гипоманию (таблица 5) или мании (таблица 6) из-за лечения антидепрессантами рассматривается отдельно. (См.  раздел «Большая биполярная депрессия у взрослых: эффективность и побочные эффекты антидепрессантов», раздел «Риск перехода к мании».)

СИОЗС могут ингибировать ферменты печёночного цитохрома P450, которые метаболизируют другие лекарства, вызывая тем самым взаимодействие лекарственного препарата. (См. раздел «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, введение и побочные эффекты», раздел «Взаимодействия лекарственного препарата».)

Специфические взаимодействия СИОЗС с другими лекарствами могут быть определены с помощью программы лекарственных взаимодействий , включённой в UpToDate.

Наблюдательные исследования выявили связи между СИОЗС и другими побочными эффектами; однако во многих случаях низкое качество доказательств приводит к тому, что клиницистам не следует менять свою практику при назначении СИОЗС. В качестве примера, ретроспективное исследование национального реестра показало, что использование СИОЗС среди лиц в возрасте от 15 до 24 лет связано с осуждением за насильственное преступное поведение [48]. Проблемы исследования включают путаницы (например, тяжесть симптомов или злоупотребление алкоголем); обратную причинность (то есть люди могли чаще получать СИОЗС, когда они подвергались большему риску совершения насильственных преступлений); а также обнаружение, что низкие дозы, но не умеренные или высокие, связаны с насильственными преступлениями. Авторы пришли к выводу, что их исследование не требует изменений в клинической практике.

Низкокачественные исследования также изучали связь между воздействием СИОЗС и побочными эффектами, такими как снижение плотности костей и кровотечения, включая кровоизлияния в верхней части желудочно-кишечного тракта, интраоперационные кровотечения и инсульт. (См. раздел «Препараты, влияющие на метаболизм костей», раздел «Антидепрессанты» и «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты», раздел «Кровотечение».)

Активация — Поведенческая активация, связанная с антидепрессантами, характеризуется симптомами дисторбиции, беспокойства, импульсивности, гиперактивности, раздражительности и бессонницы [49]. Симптомы, как правило, проявляются вместе и часто проявляются на ранних этапах лечения или после увеличения дозы. РисK активации, по-видимому, выше у детей, чем у подростков, а также у пациентов с резко растущей концентрацией сыворотки или относительно высокими концентрациями. Симптомы проходят при снижении дозы или прекращении приема антидепрессанта. Существует небольшой риск рецидива при воздействии другого антидепрессанта.

Сердечные события — Циталопрам и эсциталопрам могут быть связаны с нежелательными сердечными событиями у детей, но они случаются редко. Ретроспективное исследование данных по страховым случаям (n>100 000 пациентов в возрасте <18 лет) изучало риск желудочковой аритмии, остановки сердца и внезапной смерти в течение 12 месяцев после начала приема СИОЗС [50]. Анализы были скорректированы с учётом склонности к получению конкретного СИОЗС и таких факторов, как возраст, пол, психиатрические и общие медицинские диагнозы, а также другие медикаменты. Произошло сорок сердечных инцидентов, и оценочный риск был выше с циталопрамом (скорректированное отношение риска 3,5, 95% ДИ 1,1-11,5) и эсциталопрамом (скорректированное отношение риска 3,3, 95% ДИ 1,1-10,1), чем флуоксетином. В отличие от этого, риск при применении пароксетина или сертралина был сопоставим с риском флуоксетина.

Дополнительная информация о СИОЗС и сердечных побочных эффектах обсуждается отдельно в контексте взрослых. (См. раздел «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты», раздел «Кардиология».)

Серотониновый синдром — Серотониновый синдром — это потенциально смертельное состояние, вызванное чрезмерной стимуляцией центральных и периферических серотониновых рецепторов. Клинические признаки включают тревожность, возбуждение, делирий, дефорез, тахикардию, гипертонию, гипертермию, желудочно-кишечные расстройства, тремор, скованность мышц, миоклонию и гиперрефлексию. Обычно это происходит в результате взаимодействия нескольких лекарств, усиливающих серотонинергическую нейротрансмиссию (таблица 7). Однако синдром может возникнуть после начала или увеличения дозы одного серотонинергического препарата. Неизвестно, различаются ли СИОЗС по вероятности вызвать этот синдром. Эпидемиология, клинические особенности, диагностика, лечение и профилактика серотонинового синдрома обсуждаются отдельно. (См.  «Серотониновый синдром (серотониновая токсичность)».)

Суицидальные мысли — существует потенциал увеличения суицидальных мыслей и поведения у детей, которые начинают лечение антидепрессантами или увеличивают или уменьшают дозу. (См. «Влияние антидепрессантов на риск суицида у детей и подростков».)

Синдром прекращения (отмены) — Внезапное прекращение приёма СИОЗС может вызвать симптомы отмены. (См.  раздел «Детская униполярная депрессия и фармакотерапия: общие принципы», раздел «Прекращение фармакотерапии».)

ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА-НОРАДРЕНАЛИНА —

Ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗН) включают венлафаксин, десвенлафаксин (активный основной метаболит венлафаксина), дулоксетин, милнаципран и левомилнаципран. Фармакология, применение и побочные эффекты СИОЗС в контексте лечения взрослых обсуждаются отдельно. (См.  «Ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина: фармакология, применение и побочные эффекты».)

Показания и эффективность — Хотя существует ограниченное количество данных в рандомизированных исследованиях, подтверждающих использование СИОЗС в качестве начального лечения депрессивных расстройств у детей и подростков, эти препараты, по-видимому, помогают пациентам, которые не реагируют на первоначальное лечение селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС) или на второе исследование с альтернативным СИОЗС [51]. (См. «Вторая строка » выше.)

Венлафаксин — Венлафаксин может принести небольшую пользу для начального лечения молодёжи с униполярной депрессией [52]. Мета-анализ двух рандомизированных исследований (n = 334 ребёнка и подростка с униполярной большой депрессией, лечившиеся в течение восьми недель) сравнил пролонгированный выброс венлафаксина с плацебо и показал тенденцию к более высокой частоте умеренного ответа (снижение исходных симптомов ≥35 процентов) у пациентов, получавших венлафаксин (отношение риска 1,2, 95% ДИ 1,0-1,4) [6].

Кроме того, венлафаксин , по-видимому, полезен для депрессивных педиатрических пациентов, которые не реагируют на первоначальное лечение СИОЗС. В исследовании «Лечение резистентной депрессии у подростков» (TORDIA) приняли участие 334 подростка с униполярной большой депрессией, которые не отреагировали на первоначальное лечение СИОЗС, и случайным образом им было назначено перейти на венлафаксин (150–225 мг в день), другой СИОЗС (циталопрам, флуоксетин или пароксетин 20–40 мг в день), венлафаксин и когнитивно-поведенческую терапию (КПТ),  или другой СИОЗС плюс КПТ [7]. Исследование длилось 12 недель и показало, что ответ (снижение исходных симптомов ≥50 процентов) у пациентов, получавших венлафаксин, и у пациентов, получивших другой СИОЗС, был схожим (48 и 47 процентов). Однако венлафаксин вызвал более сильное повышение диастолического давления и пульса, а также новые кожные проблемы, такие как зуд и сыпь. Кроме того, последующие наблюдения через 48 недель после начала исследования показали, что у пациентов, получивших СИОЗС, наблюдалось более быстрое снижение самосообщаемых депрессивных симптомов, включая суицидальные мысли, чем у пациентов, получавших лечение венлафаксином [53].

Девенлафаксин — Рандомизированные исследования показывают, что десвенлафаксин неэффективен при детской депрессии:

●В одном исследовании детям и подросткам с униполярной большой депрессией (n = 341) случайным образом назначили восемь недель лечения с более низкой дозой девенлафаксина (20, 30 или 35 мг/день в зависимости от исходного веса), более высокой дозы девенлафаксина (25, 35 или 50 мг/день) или плацебо [54]. Улучшение было сопоставимым для трёх групп.

●В другом исследовании дети и подростки с униполярной большой депрессией (n = 337) случайным образом были распределены на восемь недель ТРеатестация с девенлафаксином (25, 35 или 50 мг/день в зависимости от исходного веса), флуоксетином (20 мг/день) или плацебо [55]. Ответ был сопоставимым у пациентов, получавших десвенлафаксин или плацебо (69 и 63 процента), тогда как ответ наблюдался у большего числа пациентов, получивших флуоксетин, чем плацебо (78 против 63 процентов).

Дулоксетин — Два рандомизированных исследования у детей и подростков с униполярной большой депрессией показали, что польза дулоксетина и плацебо сопоставимая [56,57]. Однако испытания также показали, что флуоксетин не превосходит плацебо; учитывая, что несколько рандомизированных исследований показали эффективность флуоксетина для молодёжи с тяжелой депрессией (см. выше «Флуоксетин »), два исследования, изучающие дулоксетин, считаются неудачными и неинформативными. Оба испытания проводились одной и той же группой исследователей, и острая фаза лечения длилась 10 недель:

●В одном исследовании случайным образом были распределены молодежь с тяжелой депрессией (n = 463) на дулоксетин 30 мг/день, дулоксетин 60 мг/день, флуоксетин 20 мг/день или плацебо [56]. Ответ (снижение исходных симптомов ≥50 процентов) в каждой из четырёх групп был сопоставимым (примерно 65 процентов пациентов).

●Второе исследование случайным образом определило молодежь с тяжелой депрессией (n = 337) на дулоксетин (гибкая доза от 60 до 120 мг/день), флуоксетин (гибкая доза от 20 до 40 мг/день) или плацебо [57]. Ответ в каждой группе был сопоставимым (примерно 65 процентов пациентов).

Клинические истории указывают на то, что дулоксетин может быть полезен при сопутствующей депрессии и боли у педиатрических пациентов [58,59].

ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ —

Трициклические антидепрессанты включают амитриптилин, кломипрамин, дезипрамин, доксепин, имипрамин, нортриптилин, протриптилин и тримипрамин. Хотя трициклические препараты эффективны для взрослых с депрессией [60,61], исследования среди детей и подростков часто не демонстрируют никакой пользы [17,62,63].

Показания — Трициклические препараты редко показывают для депрессивной молодёжи из-за частой низкой эффективности, неблагоприятного профиля побочных эффектов, высокой летальности при передозировке и наличия селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Однако разумно назначать трициклические препараты пациентам, которые не реагируют на многочисленные испытания СИОЗС, ингибиторов обратного захвата серотонина-норадреналина и других антидепрессантов [51].

Эффективность — Для педиатрических пациентов с депрессивными расстройствами польза трициклических препаратов в лучшем случае скромна и может ограничиваться только подростками:

●В мета-анализе девяти рандомизированных исследований (454 ребёнка и подростка), сравнивавших трициклические с плацебо, восстановление и ответ были сопоставимы (относительный риск 1,1, 95% ДИ 0,9-1,3) [64]. Кроме того, трициклические вызывали дополнительные побочные эффекты, включая сухость во рту, ортостатическую гипотензию, тремор и головокружение.

Однако второй мета-анализ (13 исследований, 533 пациента) рассмотрел снижение баллов по шкале оценки депрессии и обнаружил клинически небольшое преимущество в пользу трициклических (амитриптилин, дезипрамин, имипрамин или нортриптилин) по сравнению с плацебо; Гетерогенность была умеренной [64]. Анализ подгрупп показал, что у подростков (в возрасте от 13 до 18 лет) трициклические вещества оказывали клинически умеренную пользу; Для сравнения, улучшение симптомов у детей (от 6 до 12 лет) было сопоставимо для трициклических и плацебо.

●Мета-анализ 14 рандомизированных исследований (660 пациентов с депрессивными расстройствами в возрасте ≤20 лет) сравнивал трициклические препараты с плацебо и показал тенденцию к более высокой частоте ответа (снижение исходных симптомов ≥50 процентов) у пациентов, лечащихся трициклическими препаратами (относительный риск 1,15, 95% ДИ 0,98-1,34) [17]. Антидепрессанты давали на один ответ больше, чем плацебо, на каждые 15 пациентов с каждой схемой.

Трициклики менее эффективны, чем СИОЗС. (См. выше раздел «СИОЗС как класс ».)

Побочные эффекты — Трициклические побочные эффекты у детей и подростков включают сухость во рту (что может привести к кариесу зубов), ортостатическую гипотензию, тремор и головокружение [64]. Трициклические вещества также могут влиять на частоту сердечных сокращений, артериальное давление и параметры электрокардиограммы (например, тахикардия, постуральная гипотензия, гипертония, увеличение интервала PR, продолжительность QRS и скорректированный интервал QT [QTc]). Долгосрочная клиническая значимость этих сердечных изменений неизвестна [62]. Дополнительная информация о побочных эффектах трициклических людей рассматривается отдельно в контексте взрослых. (См.  раздел «Трициклические и тетрациклические препараты: фармакология, назначение и побочные эффекты», раздел «Побочные эффекты».)

Передозировка — трициклические препараты крайне смертельны при передозировке. Токсичность обычно связана с удлинением интервала QT, что приводит к аритмиям. Передозировка циклических антидепрессантов также может вызывать антихолинергическую токсичность и судороги. (См.  «Трициклическое антидепрессантное отравление».)

Мы рекомендуем, чтобы родители или опекуны брали на себя ответственность за хранение и введение трициклических препаратов из-за риска летального исхода при передозировке, особенно для маленьких пациентов и тех, кто находится в группе риска суицида [9,65]. Это особенно важно в острой фазе терапии и в первые два-четыре месяца ремиссии.

ДРУГИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ

●**Бупропион**TNG> – Доказательства эффективности бупропиона у педиатрических пациентов с депрессией включают восьминедельное наблюдательное исследование у 24 подростков с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, а также либо униполярной большой депрессией, либо персистирующего депрессивного расстройства (дистимии); Симптомы депрессии значительно улучшились у 88 процентов [66]. В исследовании использовалась формула бупропиона с устойчивым высвобождением доз до 3 мг/кг дважды в день, при этом каждая доза ≤150 мг; однако многие врачи назначают от 100 до 200 мг дважды в день [67]. Обычно мы предпочитаем пролонгированную формулу бупропиона (150–450 мг один раз в день), которая, по-видимому, обладает более благоприятным фармакокинетическим профилем (более низкие, но более устойчивые концентрации в сыворотке) по сравнению с формулой с устойчивым высвобождением [68]. Кроме того, улучшение депрессии при применении бупропиона может быть связано с повышением концентрации бупропиона и его метаболитов в сыворотке [69]. Судороги могут возникать при бупропионе, особенно у пациентов с расстройствами пищевого поведения. (См.  раздел «Атипичные антидепрессанты: фармакология, назначение и побочные эффекты», раздел «Побочные эффекты».)

●**Вилазодон** – Два рандомизированных исследования показывают, что вилазодон неэффективен при детской униполярной большой депрессии:

•В восьминедельном исследовании подростков в возрасте от 12 до 17 лет (n = 529) рандомизировали на фиксированную дозу вилазодона (15 мг или 30 мг/день) или плацебо; улучшение для всех трёх групп было сопоставимо [70].

•В другом восьминедельном исследовании 473 подростка в возрасте от 7 до 17 лет случайным образом получили гибкую дозировку вилазодон (15–30 мг/день), флуоксетин (20 мг/день) или плацебо. Улучшение во всех трёх группах было сопоставимо [71].

● **Миртазапин** – Мы обычно избегаем использования миртазапина при детской униполярной большой депрессии, основываясь на совокупном анализе двух исследований, которые показали, что миртазапин (15–45 мг/день) не даёт преимущества по сравнению с плацебо [6]. Каждое исследование длилось восемь недель и включало молодежь (всего n = 250) в возрасте от 8 до 18 лет, у которой диагностировали униполярную большую депрессию.

●**Вортиоксетин** – Вортиоксетин , по-видимому, не приносит пользы молодежи с депрессией. В одном из исследований участвовали подростки с униполярной большой депрессией и лечили их тремя сеансами психотерапии, каждая из которых длилась 30 минут [31]. Пациентам, не отреагировавшим (n = 463), случайным образом назначали вортиоксетин 10 мг/день, вортиоксетин 20 мг/день, флуоксетин 20 мг/день или плацебо в течение восьми недель; Каждая группа получила по две дополнительные сеансы психотерапии. Реакция в двух группах вортиоксетина и плацебо была сопоставимой. Однако реакция флуоксетина была лучше, чем при плацебо.

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ —

Несколько стандартных препаратов доступны в качестве дополнительного лечения для детей с депрессией и подростками с частичным ответом на антидепрессанты, однако неизвестно, является ли аугментация полезной из-за отсутствия качественных исследований в этой группе. Дополнительные терапии позволяют продолжать лечение без перерыва, тем самым избегая интервала с нелечёнными симптомами и/или потерей частичного ответа, что может возникнуть при смене антидепрессантов. Препараты, используемые в качестве дополнительной терапии, включают буспирон, литий, антипсихотики второго поколения, стимуляторы, гормоны щитовидной железы, а также бупропион [51,72].

Дополнительное литий, антипсихотики второго поколения, стимуляторы, гормон щитовидной железы, буспирон и бупропион обсуждаются отдельно в контексте лечения депрессии у взрослых.

● (См.  «Униполярная депрессия у взрослых: лечение антипсихотиками второго поколения».)

● (См.  «Униполярная депрессия у взрослых: усиление антидепрессантов гормоном щитовидной железы».)

● (См.  «Резистентная к лечению униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) у взрослых».)

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЕ ПРЕПАРАТЫ —

Одним из исследовательских, нестандартных препаратов для детской депрессии является эскетамин, который доказал свою эффективность при депрессии у взрослых и одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения взрослых с униполярной большой депрессией, включающей острые суицидальные мысли или поведение [73]. (См.  «Кетамин и эскетамин для лечения униполярной депрессии у взрослых: применение и побочные эффекты».)

Рандомизированные исследования показывают, что дополнительный эскетамин может быть полезен при подростковом униполярном большом депрессии:

●Пятидневное исследование сравнивало эскетамин с мидазоламом у подростков, госпитализированных с тяжёлой депрессией и суицидальными мыслями (n = 54) [74]. Все пациенты получали антидепрессанты, а большинство — комбинированную терапию с антипсихотиком. Через четыре недели после лечения ремиссия депрессии наблюдалась у большего числа пациентов, получавших дополнительный эскетамин, чем мидазолама (46 против 13 процентов). Кроме того, разрешение суицидальных мыслей было легче при использовании эскетамина.

●Четырёхнедельное исследование назначало эскетамин или мидазолам подросткам (n = 118), госпитализированным с тяжёлой депрессией и суицидальными мыслями (например, 54 процента пытались покончить с собой за последний месяц); все пациенты получали антидепрессант плюс психотерапию [75]. После первой дозы эскетамина улучшение депрессии было сильнее с применением эскетамина, чем мидазолама, и клинический эффект был значительным. Однако ремиссия депрессии, включая суицидальные мысли, казалась сопоставимой на протяжении всего испытания.

Побочные эффекты, которые происходили в два и более раза чаще при использовании эскетамина , чем при мидазоламе , включали боль в животе, затуманенное зрение, диссоциацию, гипоэстгезия, тошнота, рвота и тремор [74,75].

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ С НЕБОЛЬШОЙ ИЛИ ОТСУТСТВУЮЩЕЙ ПОЛЬЗОЙ

Омега-3 жирные кислоты — Обычно мы не используем омега-3 жирные кислоты (n-3 полиненасыщенные жирные кислоты) при острой детской депрессии, поскольку нет качественных исследований, подтверждающих эффективность этих препаратов:

●В 16-недельном исследовании случайным образом было распределено 28 детей (в возрасте от 6 до 12 лет) с униполярной большой депрессией для получения омега-3 жирных кислот (примерно 400 мг эйкозапентаеновой кислоты и 200 мг докозагексаеновой кислоты) или плацебо [76]. Среди 20 детей, прошедших хотя бы месяц исследования, улучшение было выше при использовании омега-3 жирных кислот, чем при плацебо. Кроме того, не было выявлено клинически значимых побочных эффектов. Однако эти результаты не являются убедительными из-за малого размера выборки и анализа, в котором участвовали только участники исследования, а не все рандомизированные пациенты.

●Различные мета-анализы рандомизированных исследований у взрослых выявили противоречивые результаты относительно пользы омега-3 жирных кислот по сравнению с плацебо. Гетерогенность между исследованиями обычно значительна, и смещение публикаций может объяснять преимущества, наблюдаемые в некоторых мета-анализах. (См.  раздел «Униполярная депрессия у взрослых: исследовательское и нестандартное лечение», раздел «Омега-3 жирные кислоты».)

Зверобой — Мы не рекомендуем использовать зверобой (*Hypericum* *perforatum*) для лечения детских депрессивных расстройств. Исследования зверобая у взрослых с лёгкими и умеренными депрессивными расстройствами дали непоследовательные результаты, и высококачественных исследований не проводилось у детей и подростков. Кроме того, фармакотерапия обычно не рекомендуется детям и подросткам с лёгкой депрессией. Эффективность зверобого для взрослых с депрессией обсуждается отдельно. (См.  раздел «Клиническое использование зверобовы», раздел «Депрессия».)

Дополнительная информация о зверобе доступна на сайте Национального центра комплементарной и альтернативной медицины, филиала Национальных институтов здравоохранения США.

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: депрессивные расстройства».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.)

●Темы по основам (см.  «Образование пациентов: депрессия у детей и подростков (Основы)» и  «Обучение пациентов: депрессия у детей и подростков — инструкции по выписке (Основы)» и  «Обучение пациентов: как справляться с высокими ценами на лекарства (Основы)»)

●Темы «За пределами основ» (см. «Образование пациентов: депрессия у детей и подростков (за пределами основ)» и «Обучение пациентов: варианты лечения депрессии для детей и подростков (за пределами основ)» и «Образование пациентов: преодоление высоких цен на рецептурные лекарства в США (За пределами основ)»)

Дополнительные источники информации о униполярной большой депрессии и лечении, предназначенных для пациентов и их семей, обсуждаются отдельно. (См.  раздел «Обзор профилактики и лечения детской депрессии», раздел «Образование и ресурсы».)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Показания и образование по фармакотерапии** – Фармакотерапия предназначена для детей и подростков, соответствующих критериям депрессивного расстройства, таким как умеренная и тяжёлая большая депрессия (таблица 2), персистирующее депрессивное расстройство (дистимия) (таблица 8) или депрессивные симптомы с функциональными нарушениями, и которых могут наблюдать клиницисты и семьи. Перед началом приёма антидепрессантов клиницисты обязаны обучать пациентов и их семьи о депрессии, обсуждать преимущества и побочные эффекты медикаментов (таблица 9), потенциал усиления суицидальных мыслей и поведения (таблица 10), другие риски безопасности (например, сердечные события) и риски нелеченной депрессии. (См.  выше разделы «Детская униполярная депрессия и фармакотерапия: общие принципы», разделы «Назначение фармакотерапии »,  «Влияние антидепрессантов на риск суицида у детей и подростков» и «Неблагоприятные побочные эффекты ».)

● **Фармакотерапия первой** линии – Для детей и подростков с умеренными и тяжёлыми депрессивными расстройствами, которые проходят фармакотерапию, мы рекомендуем использовать флуоксетин в качестве лечения первой линии, а не другие антидепрессанты (степень 2B). (См. «Первая линия» выше и «Флуоксетин» выше.)

● **Фармакотерапия второй линии** — Для депрессивных педиатрических пациентов, которые не реагируют на первоначальное лечение флуоксетином, мы рекомендуем перейти на сертралин вместо других антидепрессантов (Grade 2B). Однако разумными альтернативами являются эсциталопрам, циталопрам или венлафаксин. Обычно мы не используем пароксетин при детской депрессии из-за отсутствия доказанной эфибрииКейси. (См. «Вторая строка» выше, «Другие специфические СИОЗС » выше, а также «Показания и эффективность » выше.)

● **Фармакотерапия третьей линии** – Антидепрессанты для молодёжи с депрессией, которые не реагируют и не переносят селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или венлафаксин, включают бупропион и дулоксетин; Трициклические антидепрессанты используются редко. (См. «Третья строка» выше и «Трициклические антидепрессанты» выше.)

●**Продолжение и поддерживающая фармакотерапия** – Для детей и подростков, которые проходят острое лечение антидепрессантами и ремитами, мы рекомендуем продолжать тот же режим не менее шести месяцев, а не прекращать фармакотерапию (степень 1A). (См. выше «Продолжение и поддерживающее лечение ».)

# ССЫЛКИ

* Амбросини П.Дж. Обзор фармакотерапии большой депрессии у детей и подростков. Психиатрическая служба 2000; 51:627.
* Брент Д.А., Гиббонс Р.Д., Уилкинсон П., Дубика Б. Антидепрессанты при детской депрессии: не оглядывайтесь назад с гневом, а с осознанностью. BJPsych Bull 2018; 42:1.
* Гиббонс Р.Д., Хур К., Браун Ч.Х. и др. Преимущества антидепрессантов: синтез результатов на уровне пациентов за 6 недель из двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных исследований флуоксетина и венлафаксина. Главная психиатрия 2012; 69:572.
* Hetrick SE, McKenzie JE, Bailey AP и др. Антидепрессанты нового поколения для лечения депрессии у детей и подростков: сетевой мета-анализ. Cochrane Database Syst Rev. 2021; 5:CD013674.
* Боаден К., Томлинсон А., Кортезе С., Чиприани А. Антидепрессанты у детей и подростков: мета-обзор эффективности, переносимости и суицидальных мыслей в остром лечении. Front Psychiatry 2020; 11:717.
* Хетрик С.Э., Маккензи Д.Е., Кокс Г.Р. и др. Антидепрессанты нового поколения для лечения депрессивных расстройств у детей и подростков. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 11:CD004851.
* Брент Д., Эмсли Г., Кларк Г., и др. Переход на другой СИОЗС или венлафаксин с когнитивно-поведенческой терапией или без неё для подростков с резистентной к СИОЗС депрессией: рандомизированное контролируемое исследование TORDIA. JAMA 2008; 299:901.
* Le Noury J, Nardo JM, Healy D, и др. Восстановление исследования 329: эффективность и вред пароксетина и имипрамина в лечении тяжёлой депрессии в подростковом возрасте. BMJ 2015; 351:h4320.
* Бирмахер Б., Брент Д., Рабочая группа AACAP по вопросам качества и др. Параметр практики для оценки и лечения детей и подростков с депрессивными расстройствами. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2007; 46:1503.
* Walter HJ, Abright AR, Bukstein OG и др. Руководство по клинической практике для оценки и лечения детей и подростков с большими и персистирующей депрессивными расстройствами. Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2023; 62:479.
* Эмсли Дж.Дж., Раш А.Дж., Вайнберг Вашингтон и др. Флуоксетин при депрессии у детей и подростков: острое и поддерживающее лечение. Депрессивная тревога, 1998; 7:32.
* Бирмахер Б., Райан Н.Д., Уильямсон Д.Е. и др. Детская и подростковая депрессия: обзор последних 10 лет. Часть II. Детская подростковая психиатрия Академии J.Am., 1996; 35:1575.
* Линден М, Готе Х, Диттман РВ, Шааф Б. Досрочное прекращение лечения антидепрессантами. J Clin Psychopharmacol, 2000; 20:523.
* Cox GR, Fisher CA, De Silva S и др. Вмешательства для предотвращения рецидивов и рецидивов депрессивного расстройства у детей и подростков. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 11:CD007504.
* Эмсли Г.Дж., Кеннард Б.Д., Мэйс Т.Л. и др. Флуоксетин против плацебо в предотвращении рецидивов большой депрессии у детей и подростков. Am J Psychiatry 2008; 165:459.
* Robberegt SJ, Brouwer ME, Kooiman BEAM и др. Мета-анализ: стратегии профилактики рецидивов при депрессии и тревожности у подростков и молодых взрослых, находящихся в ремитировании. Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2023; 62:306.
* Цапакис ЭМ, Солдани Ф, Тондо Л, Бальдессарини РД. Эффективность антидепрессантов при ювенильной депрессии: мета-анализ. Br J Psychiatry 2008; 193:10.
* Bridge JA, Айенгар S, Salary CB и др. Клинический ответ и риск зарегистрированных суицидальных мыслей и попыток суицида при лечении антидепрессантами в детском лечении: мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований. JAMA 2007; 297:1683.
* Игнашевски, М.Дж., Васлик Б. Обновление рандомизированных плацебо-контролируемых исследований за последнее десятилетие для лечения большого депрессивного расстройства у детей и подростков: систематический обзор. J Child Adolesc Psychopharmacol 2018; 28:668.
* Бридж Дж.А., Бирмахер Б., Айенгар С., и др. Плацебо-ответ в рандомизированных контролируемых исследованиях антидепрессантов при детском большом депрессивном расстройстве. Am J Psychiatry 2009; 166:42.
* Cipriani A, Zhou X, Del Giovane C и др. Сравнительная эффективность и переносимость антидепрессантов при большом депрессивном расстройстве у детей и подростков: сетевой мета-анализ. Lancet 2016; 388:881.
* Американский учебник психофармакологии, четвёртое издание, Шатцберг А.Ф., Немерофф К.Б. (ред.), American Psychiatric Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2009.
* Цинь Б, Чжан И, Чжоу Х и др. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина против трициклических антидепрессантов у молодых пациентов: мета-анализ эффективности и приемлемости. Клин Тер 2014; 36:1087.
* Varigonda AL, Jakubovski E, Taylor MJ и др. Систематический обзор и мета-анализ: ранние ответы на лечение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при детском большом депрессивном расстройстве. Детская подростковая психиатрия J Am Acad, 2015; 54:557.
* Эмсли Дж.Дж., Раш А.Дж., Вайнберг Вашингтон и др. Двойное слепое, рандомизированное плацебо-контролируемое исследование флуоксетина у детей и подростков с депрессией. Главная психиатрия, 1997; 54:1031.
* Эмсли Г.Дж., Хайлигенштейн Дж.Х., Вагнер К.Д. и др. Флуоксетин для острого лечения депрессии у детей и подростков: плацебо-контролируемое, рандомизированное клиническое исследование. Детская подростковая психиатрия J Am Acad, 2002; 41:1205.
* Марч Дж., Сильва С., Петрицкий С., и др. Флуоксетин, когнитивно-поведенческая терапия и их сочетание для подростков с депрессией: рандомизированное контролируемое исследование Лечение подростков с депрессией (TADS). JAMA 2004; 292:807.
* Симеон Дж.Г., Диникола В.Ф., Фергюсон Х.Б., Коппинг В. Депрессия подростков: исследование и последующее лечение с помощью плацебо-контролируемого флуоксетина. Прог нейропсихофармакол, био-психиатрия, 1990; 14:791.
* Эмсли Г.Дж., Хайлигенштейн Дж.Х., Хуг С.Л. и др. Лечение флуоксетином для профилактики рецидивов депрессии у детей и подростков: двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2004; 43:1397.
* Гудиер И, Дубика Б, Уилкинсон П. и др. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и рутинное специализированное лечение с когнитивно-поведенческой терапией и без неё у подростков с тяжёлой депрессией: рандомизированное контролируемое исследование. BMJ 2007; 335:142.
* Финдлинг Р.Л., ДельБелло МП, Зуддас А и др. Вортиоксетин при большом депрессивном расстройстве у подростков: 12-недельное рандомизированное, плацебо-контролируемое, флуоксетин-референтное исследование с фиксированной дозой. Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2022; 61:1106.
* Вагнер К.Д., Амбросини П., Ринн М., и др. Эффективность сертралина в лечении детей и подростков с большим депрессивным расстройством: два рандомизированных контролируемых исследования. JAMA 2003; 290:1033.
* Вагнер К.Д., Йонас Дж., Финдлинг Р.Л. и др. Двойное слепое, рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эсциталопрама в лечении детской депрессии. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2006; 45:280.
* Эмсли Г.Дж., Вентура Д., Коротцер А., Туркодимитрис С. Эсциталопрам в лечении депрессии у подростков: рандомизированное плацебо-контролируемое многосайтовое исследование. J Am Acad по детской подростковой психиатрии 2009; 48:721.
* HrefPlaceholder368" class="nounderline abstract_t">Wagner KD, Robb AS, Findling RL и др. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование циталопрама для лечения большой депрессии у детей и подростков. Am J, психиатрия, 2004; 161:1079.
* фон Кнорринг А.Л., Олссон Г.И., Томсен Ф.Х. и др. Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование циталопрама у подростков с большим депрессивным расстройством. J Clin Psychopharmacol 2006; 26:311.
* Информация FDA о безопасности лекарств: Нарушения сердечного ритма, связанные с высокими дозами Целексы (циталопрам гидробромид). http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm269086.htm (Дата обращения: 25 августа 2011).
* Информация FDA о безопасности лекарственных средств: пересмотренные рекомендации по Целексе (циталопрамгидробромид), связанные с потенциальным риском нарушений сердечного ритма при высоких дозах http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm297391.htm (Дата обращения: 28 марта 2012 года).
* Флувоксамин для лечения тревожных расстройств у детей и подростков. Исследовательская группа по детской психофармакологии по тревоге. N Engl J Med 2001; 344:1279.
* Риддл М.А., Рив Э.А., Ярьюра-Тобиас Дж.А. и др. Флувоксамин для детей и подростков с обсессивно-компульсивным расстройством: рандомизированное, контролируемое многоцентровое исследование. J Am Acad Детская подростковая психиатрия, 2001; 40:222.
* Ричмонд ТК, Розен ДС. Лечение подростковой депрессии в эпоху предупреждения о чёрном ящике. Curr Opin Pediatr, 2005; 17:466.
* Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. Предыстория суицидальности, связанной с лечением антидепрессантами. Доступно по адресу: www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/04/briefing/2004-4065b1-04-Tab02-Laughren-Jan5.pdf (Дата обращения: 24 марта 2008 года).
* Locher C, Koechlin H, Zion SR и др. Эффективность и безопасность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, ингибиторов обратного захвата серотонина-норадреналина и плацебо при распространённых психиатрических расстройствах у детей и подростков: систематический обзор и мета-анализ. Психиатрия JAMA 2017; 74:1011.
* Добсон ET, Строун Дж. Р. Плацебо-реакция при детских тревожных расстройствах: последствия для проектирования и интерпретации клинических исследований. J Child Adolesc Psychopharmacol 2016; 26:686.
* Строун Дж.Р., Добсон Е.Т., Джайлс Л.Л. Первичная детская психофармакология: Фокус на лекарствах от СДВГ, депрессии и тревожности. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2017; 47:3.
* Walkup JT. Эффективность антидепрессантов при депрессии у детей и подростков: исследования, финансируемые промышленностью и NIMH. Am J Psychiatry 2017; 174:430.
* Findling RL, McNamara NK, Stansbrey RJ и др. Значимость фармакокинетических исследований при разработке исследований эффективности при ювенильной большой депрессии. J Child Adolesc Psychopharmacol 2006; 16:131.
* Molero Y, Lichtenstein P, Zetterqvist J и др. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и насильственные преступления: когортное исследование. PLoS Med 2015; 12:e1001875.
* Luft MJ, Lamy M, DelBello MP и др. Активация, вызванная антидепрессантами, у детей и подростков: риск, распознавание и управление. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2018; 48:50.
* Чая А.С., Валацк Р.Дж., Андерсон Х.Д. Сравнительная безопасность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина среди педиатрических пользователей с учётом неблагоприятных сердечных событий. Фармакоэпидемиольный препарат SAF 2013; 22:607.
* Хьюз CW, Эмсли GJ, Crismon ML и др. Проект Техасского детского алгоритма медикаментов: отчёт панели Техасской конференции консенсуса по медикаментозному лечению детского большого депрессивного расстройства. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 1999; 38:1442.
* Эмсли Г.Дж., Финдлинг Р.Л., Янг П.П. и др. Венлафаксин ER для лечения педиатрических пациентов с депрессией: результаты двух плацебо-контролируемых исследований. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2007; 46:479.
* Витиелло Б., Эмсли Г., Кларк Г., и др. Долгосрочные последствия депрессии у подростков, изначально устойчивой к селективному лечению ингибиторами обратного захвата серотонина: последующее исследование выборки TORDIA. J Clin Psychiatry 2011; 72:388.
* Аткинсон С., Любачевский С., Рамакер С. и др. Девенлафаксин против плацебо в лечении детей и подростков с тяжёлым депрессивным расстройством. J Child Adolesc Psychopharmacol 2018; 28:55.
* Weihs KL, Murphy W, Abbas R и др. Девенлафаксин против плацебо в исследовании с использованием флуоксетина среди детей и подростков с большим депрессивным расстройством. J Child Adolesc Psychopharmacol 2018; 28:36.
* Эмсли Г.Дж., Пракаш А., Чжан Кью и др. Двойное слепое исследование эффективности и безопасности фиксированных доз дулоксетина у детей и подростков с тяжёлым депрессивным расстройством. J Child Adolesc Psychopharmacol 2014; 24:170.
* Аткинсон С.Д., Пракаш А., Чжан Кью и др. Двойное слепое исследование эффективности и безопасности гибкой дозировки дулоксетина у детей и подростков с тяжёлым депрессивным расстройством. J Child Adolesc Psychopharmacol 2014; 24:180.
* Мейген К.Г. Лечение дулоксетина при детской хронической боли и сопутствующем большом депрессивном расстройстве. J Child Adolesc Psychopharmacol 2007; 17:121.
* Десаркар П, Дас А, Синха ВК. Дулоксетин для детской депрессии с болью и диссоциативными симптомами. Eur Детская подростковая психиатрия 2006; 15:496.
* фон Вольф А, Хёльцель Л.П., Вестфаль А. и др. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и трициклические антидепрессанты в остром лечении хронической депрессии и дистимии: систематический обзор и мета-анализ. J Disord Affect 2013; 144:7.
* Арролл Б., Макгилливрей С., Огстон С., и др. Эффективность и переносимость трициклических антидепрессантов и СИОЗС по сравнению с плацебо для лечения депрессии в первичной медико-санитарной помощи: мета-анализ. Ann Fam Med 2005; 3:449.
* Геллер Б, Райзинг Д, Леонард Х.Л. и др. Критический обзор использования трициклических антидепрессантов у детей и подростков. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 1999; 38:513.
* Хазелл П, О'Коннелл Д, Хиткот Д, Генри Д. Трициклические препараты для лечения депрессии у детей и подростков. Cochrane Database Syst Rev. 2002; :CD002317.
* Хазелл П, Мирзаи М. Трициклические препараты для лечения депрессии у детей и подростков. Cochrane Database Syst Rev. 2013; :CD002317.
* White N, Litovitz T, Clancy C. Суицидальные передозировки антидепрессантов: сравнительный анализ по типу антидепрессантов. J Med Toxicol 2008; 4:238.
* Дэвис WB, Бентивольо P, Ракузин R и др. Бупропион с устойчивым высвобождением у подростков с сопутствующим синдромом дефицита внимания/гиперактивности и депрессией. J Am Acad Детская подростковая психиатрия, 2001; 40:307.
* Дэвисс WB, Перел JM, Рудольф GR и др. Стационарная фармакокинетика бупропиона SR у ювенильных пациентов. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2005; 44:349.
* Дэвисс WB, Перел JM, Бирмахер Б. и др. Стационарная клиническая фармакокинетика бупропиона с пролонгированным высвобождением у подростков. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2006; 45:1503.
* Дэвисс WB, Перел JM, Брент DA, и др. Острый антидепрессантный ответ и уровни бупропиона и метаболитов в плазме в образце детского возраста: исследовательское исследование. Ther Drug Monit 2006; 28:190.
* Дургам С, Чен С, Мильоре Р и др. Фаза 3: двойной слепой, рандомизированный, плацебо-контрольруководил исследованием вилазодона у подростков с большим депрессивным расстройством. Paediatr Drugs 2018; 20:353.
* Финдлинг Р.Л., МакКаскер Э., Строун-младший. Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование вилазодона у детей и подростков с большим депрессивным расстройством с двадцатишестинедельным открытым последующим наблюдением. J Child Adolesc Psychopharmacol 2020; 30:355.
* Эмсли Г.Дж., Мэйс Т., Порта Г и др. Лечение резистентной депрессии у подростков (TORDIA): результаты 24-й недели. Am J Psychiatry 2010; 167:782.
* Этикетка Управления по контролю за продуктами и лекарствами США для назального спрея эскетамина. ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ ИНФОРМАЦИИ О НАЗНАЧЕНИИ ЛЕКАРСТВ. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2020/211243s004lbl.pdf (Дата обращения: 24 июля 2024).
* Чжоу И, Лань С, Ван С и др. Влияние повторного внутривенного эскетамина на подростков с большим депрессивным расстройством и суицидальными мыслями: рандомизированное активное плацебо-контролируемое исследование. Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2024; 63:507.
* Косик-Гонсалес C, Fu DJ, Chen LN и др. Влияние эскетамина на симптомы депрессии у подростков с большим депрессивным расстройством с неминуемым риском суицида: рандомизированное психоактивно-контролируемое исследование. Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2026; 65:42.
* Немец Х, Немец Б, Аптер А и др. Лечение детской депрессии омега-3: контролируемое, двойное слепое пилотное исследование. Am J Psychiatry 2006; 163:1098.Тема 1227 Версия 48.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: Choosing a medication
Authors:C Scott Moreland, DOLiza Bonin, PhD Section Editor:David Alan Brent, MD Deputy Editor:David Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

There have been several phases of pharmacotherapy studies for unipolar depression in children and adolescents [1]:

●Initial studies

●Tricyclic antidepressant phase

●Second-generation antidepressant phase, including selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs)

●The era of the US Food and Drug Administration (FDA) boxed warning about antidepressants and suicidal ideation and behavior (see  "Effect of antidepressants on suicide risk in children and adolescents")

The initial studies that investigated pharmacotherapy for pediatric depression occurred in the 1960s and were limited by several problems (eg, mixed diagnostic groups and different outcome measures across studies). Nonetheless, these studies established that properly monitored patients could safely tolerate antidepressants, which was necessary for conducting the randomized trials that ushered in the subsequent eras.

This topic reviews the choice of acute pharmacotherapy for children and adolescents with depressive disorders and the use of continuation and maintenance treatment, as well as the indications and efficacy of selective SSRIs, SNRIs, tricyclic antidepressants, and other antidepressants in depressed youth. Separate topics discuss the general principles for prescribing pharmacotherapy for pediatric depression, the effect of antidepressant medications on suicide risk in children and adolescents, psychosocial treatments for adolescent depression, an overview of treating pediatric depression, and the pharmacology, administration, and side effects of antidepressants in adults.

●(See  "Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: General principles".)

●(See  "Effect of antidepressants on suicide risk in children and adolescents".)

●(See  "Pediatric unipolar depression: Psychotherapy".)

●(See  "Overview of prevention and treatment for pediatric depression".)

●(See  "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects".)

●(See  "Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects".)

●(See  "Serotonin modulators: Pharmacology, administration, and side effects".)

●(See  "Atypical antidepressants: Pharmacology, administration, and side effects".)

●(See  "Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administration, and side effects".)

CHOICE OF MEDICATION FOR ACUTE TREATMENT —

Decisions about using pharmacotherapy in pediatric depression must be individualized after discussing the benefits and risks with patients and families. Additional information about choosing a treatment regimen is discussed separately. (See  "Overview of prevention and treatment for pediatric depression", section on 'Choice of therapy'.)

First-line — For children and adolescents with acute depressive disorders, first-line pharmacotherapy is fluoxetine [2]. There is more consistent, high-quality evidence for the efficacy of fluoxetine than other antidepressants [3-5]. The efficacy of fluoxetine is discussed elsewhere in this topic. (See 'Fluoxetine' below.)

Choosing an antidepressant other than fluoxetine as first-line treatment may be reasonable for reasons that include:

●Desire to avoid specific adverse effects  (table 1)

●Response to a different antidepressant during a prior depressive episode

●Response to a different antidepressant by parent or sibling

●Known hypersensitivity to fluoxetine in the patient or family

●Patient and/or family preference

●Potential drug-drug interactions

Specific interactions of fluoxetine with other medications may be determined using the drug interactions program included in UpToDate.

Second-line — Acute pediatric depressive episodes do not remit with fluoxetine in approximately 30 percent of patients [3]. For these treatment-resistant patients, we suggest sertraline [2]; however, escitalopram or citalopram are reasonable choices, based upon their efficacy in randomized trials [6]. Another reasonable alternative is venlafaxine, which appears to be comparable to selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) in treatment-resistant patients [7]. We typically do not use paroxetine for pediatric depression because of its lack of demonstrated efficacy [6,8]. The efficacy of sertraline, escitalopram, citalopram, venlafaxine, and paroxetine is discussed elsewhere in this topic. (See 'Other specific SSRIs' below and 'Indications and efficacy' below.)

Third-line — When third-line therapy is necessary for pediatric depression, we recommend consultation with or referral to a child and adolescent psychiatrist.

For children and adolescents with acute depressive disorders who do not respond to fluoxetine as well as a second trial with a different SSRI and a third trial with venlafaxine, we suggest bupropion or duloxetine, based upon randomized trials in adults and low-quality studies in youth. The evidence supporting the use of these medications is discussed elsewhere. (See  "Treatment-resistant unipolar major depression (major depressive disorder) in adults" and 'Other antidepressants' below.)

CONTINUATION AND MAINTENANCE TREATMENT —

Based upon randomized trials, children and adolescents with unipolar major depression who remit with pharmacotherapy should continue the same regimen for at least another 6 to 12 months [9,10]. Relapse frequently occurs in pediatric patients who stop their antidepressants soon after their depressive syndromes improve [11-13]. (See  "Overview of prevention and treatment for pediatric depression".)

Evidence for the efficacy of continuation and maintenance pharmacotherapy includes two meta-analyses of randomized trials in adolescents with unipolar major depression who remitted with antidepressants and were then treated for 24 to 52 weeks:

●One meta-analysis included three trials (n = 164) that compared continued fluoxetine or sertraline with placebo [14]. Relapse was less likely in patients who received antidepressants than placebo (odds ratio 0.3, 95% CI 0.2-0.6). In the biggest trial (n = 102), relapse occurred in fewer patients who received fluoxetine than placebo (42 versus 69 percent) [15].

●A subsequent meta-analysis included three trials (n = 80) that compared citalopram, fluoxetine, or sertraline with placebo [16]. Relapse was less likely with antidepressants (odds ratio 0.3, 95% CI 0.1-0.8). The pooled relapse rate for antidepressant compared with placebo was 42 versus 67 percent.

In addition, randomized trials in depressed adults who remitted with antidepressants have established that recurrence is less frequent in patients who continue and maintain pharmacotherapy. (See  "Major depressive disorder in adults: Continuation and maintenance treatment", section on 'Antidepressant medications'.)

Based upon adult studies and clinical experience with youth, maintenance pharmacotherapy beyond 6 to 12 months for children and adolescents is often indicated in the following situations [9]:

●The presenting depressive episode included:

•Psychotic features (eg, delusions or hallucination)

•Moderate to severe suicidal ideation or behavior

•Moderate to severe functional impairment

•Treatment resistance

•A duration ≥2 years

•An unsuccessful prior attempt to taper the antidepressant

●The course of illness includes three or more episodes of unipolar major depression

Maintenance studies extending beyond one year have not been conducted in youth, and thus the long-term effects of antidepressants on maturation and development in pediatric patients are unknown.

PSYCHOTIC DEPRESSION —

Pediatric patients with psychotic features (eg, delusions and hallucinations) are typically referred to mental health clinicians for evaluation and treatment. (See  "Unipolar major depression with psychotic features: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis" and  "Unipolar major depression with psychotic features: Acute treatment".)

OVERVIEW OF EFFICACY —

For children and adolescents with depressive disorders, randomized trials have shown that antidepressants collectively are beneficial [17-19]. However, other analyses indicate that the efficacy of antidepressants varies among different classes. As an example, selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) collectively have been found to be efficacious (see 'Efficacy' below), whereas tricyclic antidepressants often fail to demonstrate any benefit. (See 'Efficacy' below.)

In addition, within a single antidepressant class, the efficacy of individual antidepressants for childhood and adolescent depression may vary. One such example is the SSRIs; fluoxetine has demonstrated efficacy in multiple meta-analyses of randomized trials, whereas the efficacy of paroxetine is less well established. However, no head to head trials have compared one SSRI with another. (See 'Efficacy' below.)

Outcomes in pharmacotherapy studies of depressed youth can vary because of methodologic issues. As an example, lower placebo response rates are more likely to occur in trials that are conducted at only a few sites (eg, 3) rather than many sites (eg, 10) [20]. In addition, it may be easier to demonstrate the benefits of antidepressants in studies that are conducted by experienced investigators at university settings with more severely ill patients.

All antidepressants — Antidepressants as a class are efficacious for pediatric depressive disorders. A pooled analysis of 29 randomized trials (3069 patients, age ≤20 years, treated for a median of eight weeks) compared antidepressants (primarily SSRIs or tricyclics) with placebo, and found that response (reduction of baseline symptoms ≥50 percent) occurred in more patients who received antidepressants than placebo (60 versus 49 percent) [17].

Although a network meta-analysis concluded that among 14 different antidepressants, only fluoxetine was efficacious [21], we disagree with this conclusion. The study was rigorous and included 34 randomized trials with more than 5000 pediatric patients with acute major depression; nevertheless, the conclusion that only fluoxetine is effective is not justified for several reasons [2]:

●Prior to the network meta-analysis, the investigators initially conducted standard meta-analyses of randomized trials to directly compare one drug with placebo or another active drug. The standard meta-analyses found that escitalopram, fluoxetine, nefazodone, and sertraline were each superior to placebo. In addition, paroxetine was superior to clomipramine (and fluoxetine was superior to nortriptyline).

●Next, the authors performed a network meta-analysis using direct comparisons between two drugs or between a drug and placebo, as well as indirect comparisons of the drugs through their relative effect with a common comparator (typically placebo). The network meta-analysis found that for the primary outcome of improvement in depressive symptoms, only fluoxetine was better than placebo; however, this may be due to the questionable assumption that variability (heterogeneity) was the same in each pairwise comparison. In addition, for the secondary outcome of response (reduction of baseline symptoms ≥50 percent), duloxetine and nefazodone, as well as fluoxetine, were each superior to placebo.

●Many patients who are treated with antidepressants have severe and chronic depressive symptoms; these patients may be more likely to respond to active drugs than placebo, but are nearly always excluded from clinical trials. In addition, the network meta-analysis excluded studies of patients with treatment-resistant patients (eg, patients who do not respond to initial treatment with psychotherapy).

Second-generation antidepressants — Second-generation antidepressants include SSRIs, serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs), atypical antidepressants (eg, mirtazapine), and serotonin modulators (eg, vilazodone and vortioxetine), which were developed after the first-generation of antidepressants (tricyclics and monoamine oxidase inhibitors). Based upon randomized trials, second-generation antidepressants collectively are effective for juvenile unipolar major depression:

●A meta-analysis of 15 trials (n>2900 patients) compared antidepressants (SSRIs or venlafaxine) with placebo and found that remission or response occurred in more patients treated with antidepressants (risk ratio 1.2, 95% CI 1.1-1.3) [6]. In addition, antidepressants improved functioning, and subgroup analyses indicated that antidepressants were beneficial for both children (aged 6 to 12 years) and adolescents (aged 13 to 18 years). However, adverse effects occurred in more patients who received antidepressants than placebo (risk ratio 1.11, 95% CI 1.05-1.17).

Subsequently, the same investigators conducted a network meta-analysis of 26 trials in youth aged 6 to 18 years (n>6400), using direct comparisons between two drugs or between a drug and placebo, as well as indirect comparisons of the drugs through their relative effect with a common comparator such as placebo (conventional meta-analyses use only direct comparisons) [4]. The results suggested that most newer antidepressants may reduce depressive symptoms compared with placebo, and that among most antidepressants, there were small differences in the reduction of depressive symptoms. The investigators concluded that first-line options include fluoxetine, as well as sertraline, escitalopram, and duloxetine.

●A pooled analysis of 13 randomized trials compared antidepressants (SSRIs, mirtazapine, nefazodone, or venlafaxine) with placebo in 2910 children and adolescents treated for a median of eight weeks [18]. Response occurred in more patients treated with antidepressants than placebo (61 versus 50 percent). However, antidepressants appeared to be less efficacious for longer episodes of depression. In addition, subgroup analyses found that for adolescents (age ≥12 years), antidepressants were superior to placebo; in children (age <12 years), there was a trend for a greater rate of response with antidepressants.

The risk of suicidal ideation and behavior with second-generation antidepressants are discussed separately. (See  "Effect of antidepressants on suicide risk in children and adolescents", section on 'Randomized trials'.)

SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS —

The selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) include [22]:

●Citalopram

●Escitalopram

●Fluoxetine

●Fluvoxamine

●Paroxetine

●Sertraline

The pharmacology of SSRIs (including their structure, pharmacodynamics, pharmacokinetics, and drug-drug interactions) is discussed separately. (See  "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Pharmacology'.)

Indications — SSRIs are indicated for children and adolescents with moderate to severe unipolar major depression  (table 2) as well as other depressive disorders accompanied by moderate to severe functional impairment. However, these drugs are generally not prescribed for patients who have subsyndromal depressive symptoms or mild depressive disorders.

Efficacy

SSRIs as a class — SSRIs as a class are effective for pediatric depressive disorders:

●In a pooled analysis of 12 randomized trials (2220 patients with depressive disorders, age ≤20 years, treated for 7 to 12 weeks) that compared SSRIs (citalopram, fluoxetine, paroxetine, and sertraline; two trials examined venlafaxine) with placebo, response (reduction of baseline symptoms ≥50 percent) occurred in more patients treated with SSRIs than placebo (59 versus 51 percent) [17]. Among the antidepressants, fluoxetine had the largest pooled efficacy.

●SSRIs are more efficacious than tricyclics for pediatric depression. A meta-analysis of five randomized trials (422 depressed patients, mean age 15 years) compared SSRIs with tricyclics and found a significant, clinically moderate effect favoring SSRIs over tricyclics [23]. Heterogeneity across studies was moderate.

●A meta-analysis of 13 randomized trials compared SSRIs (citalopram, escitalopram, fluoxetine, paroxetine, and sertraline) with placebo in children and adolescents with unipolar major depression (n>3000); SSRIs were superior to placebo and most of the benefit accrued within the first four weeks of treatment [24]. Although the study found no advantage for one SSRI over the other SSRIs, the paucity of trials limited the statistical power to detect a difference.

Fluoxetine — Fluoxetine is efficacious for treating children and adolescents with unipolar major depression [25-30]. A meta-analysis of patient level data from four randomized trials (708 youths with major depression) lasting six weeks found that response occurred in more patients who received fluoxetine than placebo (30 versus 6 percent) [3]. Other meta-analyses have also demonstrated the efficacy of fluoxetine [5,6,18,21], as has a subsequent randomized trial [31]. In addition, fluoxetine is effective for continuation treatment [15,29]. (See 'Continuation and maintenance treatment' above.)

However, fluoxetine can cause side effects in depressed youth. A meta-analysis of two randomized trials (440 patients) found that adverse events occurred in more patients who received fluoxetine than placebo (risk ratio 1.2, 95% CI 1.1-1.4) [6]. One trial found that abdominal pain, diarrhea, influenza, insomnia, sedation, sinusitis, or vomiting were among the most common complaints in patients who received fluoxetine during 12 weeks of treatment, and the incidence of each adverse event was at least two times greater among patients who received fluoxetine than placebo [27]. Nevertheless, the frequency of these adverse events in patients receiving fluoxetine was low, ranging from two to six percent of patients. Additional information about side effects is discussed elsewhere in this topic. (See 'Adverse side effects' below.)

Other specific SSRIs — Sertraline is modestly efficacious for treating children and adolescents with depressive disorders, based upon randomized trials, and escitalopram and citalopram may also be effective. By contrast, evidence for the efficacy of fluvoxamine is lacking, and randomized trials with paroxetine have found no benefit [6].

●**Sertraline** – Sertraline appears to be efficacious for pediatric unipolar major depression. A pooled analysis of two similar, 10 week randomized trials compared sertraline (mean dose 131 mg per day) with placebo in 364 patients [32]. Response (reduction of baseline symptoms ≥40 percent) occurred in more patients who received sertraline than placebo (69 versus 59 percent). However, discontinuation of treatment due to side effects occurred in more patients treated with sertraline than placebo (9 versus 3 percent); adverse effects associated with sertraline included agitation, anorexia, diarrhea, and vomiting.

●**Escitalopram** – The benefit of escitalopram for children and adolescents with depressive disorders is modest, based upon two randomized trials:

•An eight-week trial (n = 261 youth 6 to 17 years old) found that improvement of symptoms with escitalopram (mean dose 12 mg per day) and placebo was comparable [33]. However, a subgroup analysis in adolescents (age 12 to 17 years; n = 157) found that improvement of depressive symptoms was greater with escitalopram than placebo, consistent with results from one meta-analysis [18] discussed elsewhere in this topic. (See 'Second-generation antidepressants' above.)

•Another-eight week trial compared escitalopram (mean dose 13 mg per day) with placebo in 311 patients and found that improvement was greater with escitalopram [34].

•A meta-analysis of the two trials (572 patients) found that there was a trend for a greater rate of response or remission with escitalopram than placebo (risk ratio 1.19, 95% CI 0.97-1.45) [6].

●**Citalopram** – Citalopram may be beneficial for children and adolescents with depressive disorders, but the results across randomized trials are inconsistent:

•An eight-week trial compared citalopram (mean dose 24 mg per day) with placebo in 174 patients [35]. Complete or nearly complete resolution of symptoms occurred in more patients who received citalopram than placebo (36 versus 24 percent), and discontinuation of treatment due to side effects in both groups was 6 percent.

A 12-week trial (n = 233) found that the rate of remission with citalopram (mean dose 26 mg per day) and placebo was comparable (33 and 36 percent of patients) [36]. However, treatment was contaminated in that psychotherapy was allowed outside of the study protocol and administered to 69 percent of the patients. Among patients who did not receive psychotherapy (n = 65), remission occurred in more patients treated with citalopram than placebo (45 versus 19 percent).

A meta-analysis of the two trials (407 patients) found that remission with citalopram and placebo was comparable (risk ratio 1.2, 95% CI 0.7-1.9); heterogeneity across studies was moderate to large [6].

•In a third trial, adolescents who did not respond to initial treatment with an SSRI were assigned to switch to a different SSRI or venlafaxine [7]. Among those who switched to citalopram (n = 34) or fluoxetine (n = 84), response was comparable for the two groups (56 and 49 percent).

The US Food and Drug Administration (FDA) issued warnings that citalopram causes dose-dependent QT interval prolongation that can lead to arrhythmias, and thus recommends that the maximum dose should not exceed 40 mg per day [37,38]. We generally get an electrocardiogram for patients who are taking 20 or 30 mg per day and are considering a dose increase to 40 mg per day. Additional information about the cardiac effects of SSRIs is discussed separately. (See 'Cardiac events' below and  "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Cardiac'.)

●**Fluvoxamine** – Although randomized trials have demonstrated the efficacy and safety of fluvoxamine for treating pediatric anxiety disorders [39,40], there are no high-quality studies in patients with depressive disorders

●**Paroxetine** – Paroxetine does not appear to help children and adolescents with depressive disorders. A meta-analysis of four randomized trials (704 patients) found that response or remission with paroxetine and placebo was comparable (risk ratio 1.1, 95% CI 0.9-1.4) [6].

Possible explanations for the lack of proven efficacy of some specific SSRIs for pediatric depressive disorders include the following [6,41,42]:

●The studies were performed quickly in response to the FDA’s promise of exclusivity to manufacturers who conducted clinical trials of medications in children and adolescents. This may have contributed to suboptimal study design with smaller samples and shorter duration. Support for this hypothesis includes a finding that studies with more study sites had higher placebo response rates, suggesting that trials conducted quickly with a large number of sites may not have carefully screened for clinically significantly depressed patients, and thus enrolled youth with less severe illness [18].

Increasing placebo response rates in pediatric patients with unipolar major depression decreases the ability to detect a statistically significant difference between active treatment and placebo [20,43-46]. Other factors associated with higher placebo effects include study sites with relatively low enrollment numbers, as well as studies that include a large number of clinic visits, which provide repeated contact with solicitous research assistants and other support staff. In addition, placebo response appears to be affected by the disorder studied, and is higher in pediatric major depression than in anxiety disorders and obsessive-compulsive disorder [43].

●The controlled trials were not preceded by studies that established the most appropriate dose; there is evidence that metabolism of some SSRIs occurs more quickly in pediatric patients than adults [47].

●There may be greater heterogeneity in response among children and adolescents than in adults, perhaps due to varying rates of maturation in the neural networks involved in depressive disorders.

Adverse side effects — The SSRIs are generally well tolerated with minimal adverse effects  (table 1 and table 3) that tend to be dose dependent. Most side effects subside over one to two weeks or with dose reduction [9]. The most common adverse effects include:

●Abdominal pain

●Agitation, jitteriness, or akathisia (restlessness and inability to sit still)

●Diarrhea

●Headache

●Nausea

●Sleep changes

Additional information about SSRI side effects is discussed separately. (See  "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Side effects'.)

The risk of patients with bipolar disorder switching from major depression  (table 4) to hypomania  (table 5) or mania  (table 6) due to treatment with antidepressants is discussed separately. (See  "Bipolar major depression in adults: Efficacy and adverse effects of antidepressants", section on 'Risk of switching to mania'.)

SSRIs may inhibit hepatic cytochrome P450 enzymes that metabolize other medications, thereby causing drug-drug interactions. (See  "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Drug-drug interactions'.)

Specific interactions of SSRIs with other medications may be determined using the drug interactions program included in UpToDate.

Observational studies have found associations between SSRIs and other adverse effects; however, in many instances, the low quality of the evidence leads us to suggest that clinicians should not change their practice with regard to prescribing SSRIs. As an example, a retrospective national registry study found that use of SSRIs among individuals aged 15 to 24 years was associated with convictions for violent criminal behavior [48]. Problems with the study include confounds (eg, symptom severity or alcohol abuse); reverse causality (ie, individuals may have been more likely to receive SSRIs when they were at greater risk of committing violent crimes); and the finding that low doses, but not moderate or higher doses, were associated with violent crime. The authors concluded that their study did not warrant changes in clinical practice.

Low-quality studies have also examined the association between exposure to SSRIs and side effects, such as decreased bone density and bleeding, including upper gastrointestinal bleeding, intraoperative bleeding, and stroke. (See  "Drugs that affect bone metabolism", section on 'Antidepressants' and  "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Bleeding'.)

Activation — Antidepressant-related behavioral activation is characterized by symptoms of disinhibition, restlessness, impulsivity, hyperactivity, irritability and insomnia [49]. The symptoms tend to occur together and frequently emerge early in treatment or following an increase in dose. The risk of activation appears to be greater in children than adolescents, as well as patients with rapidly increasing serum concentrations or relatively high concentrations. Symptoms resolve if the dose is decreased or the antidepressant is stopped. There appears to be a slight chance of recurrence with exposure to another antidepressant.

Cardiac events — Citalopram and escitalopram may be associated with adverse cardiac events in pediatric patients, but these rarely occur. A retrospective study of insurance claims data (n>100,000 patients, age <18 years) examined the risk of ventricular arrhythmia, cardiac arrest, and sudden death within 12 months of starting an SSRI [50]. Analyses were adjusted for propensity to receive a specific SSRI and factors such as age, sex, psychiatric and general medical diagnoses, and other medications. Forty cardiac events occurred, and the estimated risk was greater with citalopram (adjusted hazard ratio 3.5, 95% CI 1.1-11.5) and escitalopram (adjusted hazard ratio 3.3, 95% CI 1.1-10.1) than fluoxetine. By contrast, the risk with paroxetine or sertraline was comparable to that of fluoxetine.

Additional information about SSRIs and cardiac side effects is discussed separately in the context of adults. (See  "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Cardiac'.)

Serotonin syndrome — Serotonin syndrome is a potentially lethal condition caused by overstimulation of central and peripheral serotonin receptors. Clinical features include anxiety, agitation, delirium, diaphoresis, tachycardia, hypertension, hyperthermia, gastrointestinal distress, tremor, muscle rigidity, myoclonus, and hyperreflexia. It typically results from an interaction between multiple medications that increase serotonergic neurotransmission  (table 7). However, the syndrome can occur after initiating or increasing a single serotonergic drug. It is not known whether SSRIs differ in their likelihood to cause this syndrome. The epidemiology, clinical features, diagnosis, treatment, and prevention of serotonin syndrome are discussed separately. (See  "Serotonin syndrome (serotonin toxicity)".)

Suicidality — There is a potential for increased suicidal ideation and behavior in pediatric patients who initiate treatment with antidepressants or with dose increases or decreases. (See  "Effect of antidepressants on suicide risk in children and adolescents".)

Discontinuation (withdrawal) syndrome — Abrupt discontinuation of SSRIs can cause withdrawal symptoms. (See  "Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: General principles", section on 'Discontinuing pharmacotherapy'.)

SEROTONIN-NOREPINEPHRINE REUPTAKE INHIBITORS —

The serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) include venlafaxine, desvenlafaxine (the active, major metabolite of venlafaxine), duloxetine, milnacipran, and levomilnacipran. The pharmacology, administration, and side effects of SNRIs in the context of treating adults are discussed separately. (See  "Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects".)

Indications and efficacy — Although there is limited evidence from randomized studies to support the use of SNRIs as initial treatment of depressive disorders in children and adolescents, these medications appear to help patients who do not respond to initial treatment with a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) or to a second trial with an alternate SSRI [51]. (See 'Second-line' above.)

Venlafaxine — Venlafaxine may possibly provide a small benefit for the initial treatment of youth with unipolar major depression [52]. A meta-analysis of two randomized trials (n = 334 children and adolescents with unipolar major depression, treated for eight weeks) compared venlafaxine extended release with placebo, and found that there was a trend for a greater rate of a modest response (reduction of baseline symptoms ≥35 percent) in patients treated with venlafaxine (risk ratio 1.2, 95% CI 1.0-1.4) [6].

In addition, venlafaxine appears to be useful for depressed, pediatric patients who are unresponsive to initial treatment with SSRIs. The Treatment of Resistant Depression in Adolescents (TORDIA) trial enrolled 334 adolescents with unipolar major depression who did not respond to initial treatment with an SSRI, and randomly assigned them to switch to venlafaxine (150 to 225 mg per day), a different SSRI (citalopram, fluoxetine, or paroxetine 20 to 40 mg per day), venlafaxine plus cognitive-behavioral therapy (CBT), or a different SSRI plus CBT [7]. The study lasted 12 weeks, and found that the response (reduction of baseline symptoms ≥50 percent) in patients who received venlafaxine and patients who received a different SSRI was similar (48 and 47 percent). However, venlafaxine caused greater increases in diastolic blood pressure and pulse, and more skin problems such as itching and rash. In addition, follow-up 48 weeks after study intake found that patients who received SSRIs had a more rapid decline in self-reported depressive symptoms, including suicidal ideation, than patients treated with venlafaxine [53].

Desvenlafaxine — Randomized trials indicate that desvenlafaxine is not efficacious for pediatric depression:

●In one trial, children and adolescents with unipolar major depression (n = 341) were randomly assigned to eight weeks of treatment with lower dose desvenlafaxine (20, 30, or 35 mg/day based upon baseline weight), higher dose desvenlafaxine (25, 35, or 50 mg/day), or placebo [54]. Improvement was comparable for the three groups.

●In another trial, children and adolescents with unipolar major depression (n = 337) were randomly assigned to eight weeks of treatment with desvenlafaxine (25, 35, or 50 mg/day based upon baseline weight), fluoxetine (20 mg/day), or placebo [55]. Response was comparable in patients who received desvenlafaxine or placebo (69 and 63 percent), whereas response occurred in more patients who received fluoxetine than placebo (78 versus 63 percent).

Duloxetine — Two randomized trials in children and adolescents with unipolar major depression found that the benefit of duloxetine and placebo was comparable [56,57]. However, the trials also found that fluoxetine was not superior to placebo; given that multiple randomized trials have demonstrated that fluoxetine is efficacious for youth with major depression (see 'Fluoxetine' above), the two trials investigating duloxetine are failed, uninformative trials. Both trials were conducted by the same group of investigators, and the acute phase of treatment lasted 10 weeks:

●One trial randomly assigned youth with major depression (n = 463) to duloxetine 30 mg/day, duloxetine 60 mg/day, fluoxetine 20 mg/day, or placebo [56]. Response (reduction of baseline symptoms ≥50 percent) in each of the four groups was comparable (roughly 65 percent of patients).

●The second trial randomly assigned youth with major depression (n = 337) to duloxetine (flexible dose ranging from 60 to 120 mg/day), fluoxetine (flexible dose ranging from 20 to 40 mg/day), or placebo [57]. Response in each group was comparable (approximately 65 percent of patients).

Case reports suggest that duloxetine may possibly be useful for comorbid depression and pain in pediatric patients [58,59].

TRICYCLIC ANTIDEPRESSANTS —

Tricyclic antidepressants include amitriptyline, clomipramine, desipramine, doxepin, imipramine, nortriptyline, protriptyline, and trimipramine. Although tricyclics are efficacious for adults with depression [60,61], studies in children and adolescents often fail to demonstrate any benefit [17,62,63].

Indications — Tricyclics are rarely indicated for depressed youth because of a frequent lack of efficacy, an unfavorable side effect profile, high lethality in overdose, and the availability of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs). However, it is reasonable to administer tricyclics in patients who do not respond to multiple trials of SSRIs, serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, and other antidepressants [51].

Efficacy — For pediatric patients with depressive disorders, the benefit of tricyclics is modest at best and may be limited to adolescents:

●In a meta-analysis of nine randomized trials (454 children and adolescents) that compared tricyclics with placebo, recovery/response was comparable (relative risk 1.1, 95% CI 0.9-1.3) [64]. In addition, tricyclics caused more adverse effects, including dry mouth, orthostatic hypotension, tremor, and vertigo.

However, a second meta-analysis (13 trials, 533 patients) examined reduction of depression rating scale scores and found a clinically small advantage favoring tricyclics (amitriptyline, desipramine, imipramine, or nortriptyline) over placebo; heterogeneity was moderate [64]. Subgroup analyses found that in adolescents (aged 13 to 18 years), tricyclics provided a clinically moderate benefit; by contrast, improvement of symptoms in children (aged 6 to 12 years) was comparable for tricyclics and placebo.

●A meta-analysis of 14 randomized trials (660 patients with depressive disorders, age ≤20 years) compared tricyclics with placebo, and found that there was a trend for a greater rate of response (reduction of baseline symptoms ≥50 percent) in patients treated with tricyclics (relative risk 1.15, 95% CI 0.98-1.34) [17]. Antidepressants provided one more response than placebo for every 15 patients treated with each regimen.

Tricyclics are less efficacious than SSRIs. (See 'SSRIs as a class' above.)

Adverse effects — Tricyclic side effects in children and adolescents include dry mouth (which may lead to dental caries), orthostatic hypotension, tremor, and vertigo [64]. Tricyclics may also affect heart rate, blood pressure, and electrocardiogram parameters (eg, tachycardia, postural hypotension, hypertension, increased PR interval, QRS duration, and corrected QT interval [QTc]). The long-term clinical significance of these cardiac changes is not known [62]. Additional information about the adverse effects of tricyclics is discussed separately in the context of adults. (See  "Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Side effects'.)

Overdose — Tricyclics are highly lethal in overdose. The toxicity is usually due to prolongation of the QT interval, leading to arrhythmias. Overdose of cyclic antidepressants can also cause anticholinergic toxicity and seizures. (See  "Tricyclic antidepressant poisoning".)

We recommend that parents or caregivers assume responsibility for storing and administering tricyclics because of the risk of lethality in overdose, particularly for young patients and those at risk for suicide [9,65]. This is especially important during the acute phase of therapy and the first two to four months of remission.

OTHER ANTIDEPRESSANTS

●**Bupropion** – Evidence for the effectiveness of bupropion in pediatric patients with depression includes an eight week observational study in 24 adolescents with attention deficit hyperactivity disorder plus either unipolar major depression or persistent depressive disorder (dysthymia); depressive symptoms were much improved in 88 percent [66]. The study used the sustained release formulation of bupropion at doses up to 3 mg/kg twice per day, with each dose ≤150 mg; however, many clinicians prescribe 100 to 200 mg twice per day [67]. We typically prefer the extended release formulation of bupropion (150 to 450 mg once per day), which appears to have a more favorable pharmacokinetic profile (lower but more sustained serum concentrations) compared with the sustained release formulation [68]. In addition, improvement of depression with bupropion may be associated with higher serum concentrations of bupropion and its metabolites [69]. Seizures may occur with bupropion, especially in patients with eating disorders. (See  "Atypical antidepressants: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Side effects'.)

●**Vilazodone** – Two randomized trials indicate that vilazodone is not efficacious for pediatric unipolar major depression:

•In an eight-week trial, adolescents aged 12 to 17 years old (n = 529) were randomized to fixed-dosed vilazodone (15 mg or 30 mg/day) or placebo; improvement for all three groups was comparable [70].

•In another eight-week trial, 473 youth aged 7 to 17 years old were randomly assigned to flexibly dosed vilazodone (15 to 30 mg/day), fluoxetine (20 mg/day) or placebo. Improvement in all three groups was comparable [71].

●**Mirtazapine** – We generally avoid using mirtazapine for pediatric unipolar major depression, based upon a pooled analysis of two trials that found mirtazapine (15 to 45 mg/day) provided no advantage over placebo [6]. Each trial lasted eight weeks and included youth (total n = 250) aged 8 to 18 years, who were diagnosed with unipolar major depression.

●**Vortioxetine** – Vortioxetine does not appear to benefit depressed youth. One study enrolled adolescents with unipolar major depression and treated them with three sessions of psychotherapy, each lasting 30 minutes [31]. Patients who did not respond (n = 463) were randomly assigned to vortioxetine 10 mg/day, vortioxetine 20 mg/day, fluoxetine 20 mg/day, or placebo for eight weeks; each group received two additional sessions of psychotherapy. Response in the two vortioxetine groups and the placebo group was comparable. However, response with fluoxetine was superior to placebo.

ADD-ON TREATMENT —

Several standard drugs are available as add-on treatment for depressed children and adolescents with a partial response to antidepressants, but it is not known if augmentation is beneficial due to the lack of high-quality trials in this population. Add-on therapies permit treatment to continue without interruption, and thus avoid an interval with untreated symptoms and/or loss of partial response, which may occur if antidepressants are switched. Agents that have been used as add-on therapy include buspirone, lithium, second-generation antipsychotics, stimulants, and thyroid hormone, as well as bupropion [51,72].

Adjunctive lithium, second-generation antipsychotics, stimulants, thyroid hormone, buspirone, and bupropion are discussed separately in the context of treating depression in adults.

●(See  "Unipolar depression in adults: Treatment with second-generation antipsychotics".)

●(See  "Unipolar depression in adults: Augmentation of antidepressants with thyroid hormone".)

●(See  "Treatment-resistant unipolar major depression (major depressive disorder) in adults".)

INVESTIGATIONAL DRUGS —

One investigational, nonstandard drug for pediatric depression is esketamine, which has demonstrated efficacy for depression in adults, and is approved by the US Food and Drug Administration (FDA) for treating adults with unipolar major depression that includes acute suicidal ideation or behavior [73]. (See  "Ketamine and esketamine for treating unipolar depression in adults: Administration and adverse effects".)

Randomized trials suggest that adjunctive esketamine may be helpful for adolescent unipolar major depression:

●A five-day trial compared esketamine with midazolam in adolescents hospitalized for major depression with suicidal ideation (n = 54) [74]. All patients received an antidepressant and most patients received combination therapy with an antipsychotic. At four weeks posttreatment, remission of depression occurred in more patients who received adjunctive esketamine than midazolam (46 versus 13 percent). In addition, resolution of suicidal ideation was greater with esketamine.

●A four-week trial assigned esketamine or midazolam to adolescents (n = 118) who were hospitalized for major depression with suicidality (eg, 54 percent had attempted suicide in the last month); all patients received an antidepressant plus psychotherapy [75]. After the first dose of esketamine, improvement of depression was greater with esketamine than midazolam, and the clinical effect was large. However, remission of depression, including suicidality, appeared to be comparable throughout the trial.

Adverse effects that occurred two or more times as often with esketamine than midazolam included abdominal pain, blurred vision, dissociation, hypoesthesia, nausea, vomiting, and tremor [74,75].

TREATMENT OPTIONS WITH LITTLE OR NO BENEFIT

Omega-3 fatty acids — We typically do not use omega-3 fatty acids (n-3 polyunsaturated fatty acids) for acute pediatric depression, because there are no high-quality studies that have established that these medications are efficacious:

●A 16-week trial randomly assigned 28 children (aged 6 to 12 years) with unipolar major depression to receive omega-3 fatty acids (approximately 400 mg of eicosapentaenoic acid and 200 mg docosahexaenoic acid) or placebo [76]. Among the 20 children who completed at least one month of the study, improvement was greater with omega-3 fatty acids than placebo. In addition, there were no clinically important side effects. However, these results are not compelling, due to the small sample size as well as the analysis, which included only study completers rather than all patients who were randomized.

●Different meta-analyses of randomized trials in adults have found conflicting results regarding the benefit of omega-3 fatty acids compared with placebo. Heterogeneity across studies is typically substantial and publication bias may account for the benefits observed in some meta-analyses. (See  "Unipolar depression in adults: Investigational and nonstandard treatment", section on 'Omega-3 fatty acids'.)

St. John's wort — We do not suggest St. John's wort (*Hypericum* *perforatum*) for treating pediatric depressive disorders. Studies of St. John's wort in adults with mild to moderate depressive disorders have yielded inconsistent results, and no high-quality studies have been performed in children and adolescents. In addition, pharmacotherapy is not usually recommended for children and adolescents with mild depression. The efficacy of St. John’s wort for depressed adults is discussed separately. (See  "Clinical use of St. John's wort", section on 'Depression'.)

Additional information about St. John's wort is available at the website of the National Center for Complementary and Alternative Medicine, a branch of the United States National Institutes of Health.

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Depressive disorders".)

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.)

●Basics topics (see  "Patient education: Depression in children and teens (The Basics)" and  "Patient education: Depression in children and teens – Discharge instructions (The Basics)" and  "Patient education: Coping with high drug prices (The Basics)")

●Beyond the Basics topics (see  "Patient education: Depression in children and adolescents (Beyond the Basics)" and  "Patient education: Depression treatment options for children and adolescents (Beyond the Basics)" and  "Patient education: Coping with high prescription drug prices in the United States (Beyond the Basics)")

Additional sources of information about unipolar major depression and treatment that is intended for patients and families is discussed separately. (See  "Overview of prevention and treatment for pediatric depression", section on 'Education and resources'.)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Indications for and education about pharmacotherapy** – Pharmacotherapy is reserved for children and adolescents who meet criteria for a depressive disorder such as moderate to severe major depression  (table 2), persistent depressive disorder (dysthymia)  (table 8), or depressive symptoms with functional impairment, and who can be monitored by clinicians and families. Prior to starting antidepressants, it is incumbent upon clinicians to educate patients and families about depression, and discuss the benefits and side effects of medications  (table 9), the potential for increased suicidal ideation and behavior  (table 10), other safety risks (eg, cardiac events), and the risks of untreated depression. (See  "Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: General principles", section on 'Prescribing pharmacotherapy' and  "Effect of antidepressants on suicide risk in children and adolescents" and 'Adverse side effects' above.)

●**First-line pharmacotherapy** – For children and adolescents with moderate to severe depressive disorders who are treated with pharmacotherapy, we suggest fluoxetine as first-line treatment, rather than other antidepressants (Grade 2B). (See 'First-line' above and 'Fluoxetine' above.)

●**Second-line pharmacotherapy** – For depressed pediatric patients who do not respond to initial treatment with fluoxetine, we suggest switching to sertraline, rather than other antidepressants (Grade 2B). However, reasonable alternatives include escitalopram, citalopram, or venlafaxine. We typically do not use paroxetine for pediatric depression because of its lack of demonstrated efficacy. (See 'Second-line' above and 'Other specific SSRIs' above and 'Indications and efficacy' above.)

●**Third-line pharmacotherapy** – Antidepressant options for depressed youth who do not respond to or tolerate selective serotonin reuptake inhibitors or venlafaxine include bupropion and duloxetine; tricyclic antidepressants are rarely used. (See 'Third-line' above and 'Tricyclic antidepressants' above.)

●**Continuation and maintenance pharmacotherapy** – For children and adolescents who are treated acutely with antidepressants and remit, we recommend that the same regimen be continued for at least six months, rather than discontinuing pharmacotherapy (Grade 1A). (See 'Continuation and maintenance treatment' above.)

# REFERENCES

* Ambrosini PJ. A review of pharmacotherapy of major depression in children and adolescents. Psychiatr Serv 2000; 51:627.
* Brent DA, Gibbons RD, Wilkinson P, Dubicka B. Antidepressants in paediatric depression: do not look back in anger but around in awareness. BJPsych Bull 2018; 42:1.
* Gibbons RD, Hur K, Brown CH, et al. Benefits from antidepressants: synthesis of 6-week patient-level outcomes from double-blind placebo-controlled randomized trials of fluoxetine and venlafaxine. Arch Gen Psychiatry 2012; 69:572.
* Hetrick SE, McKenzie JE, Bailey AP, et al. New generation antidepressants for depression in children and adolescents: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2021; 5:CD013674.
* Boaden K, Tomlinson A, Cortese S, Cipriani A. Antidepressants in Children and Adolescents: Meta-Review of Efficacy, Tolerability and Suicidality in Acute Treatment. Front Psychiatry 2020; 11:717.
* Hetrick SE, McKenzie JE, Cox GR, et al. Newer generation antidepressants for depressive disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2012; 11:CD004851.
* Brent D, Emslie G, Clarke G, et al. Switching to another SSRI or to venlafaxine with or without cognitive behavioral therapy for adolescents with SSRI-resistant depression: the TORDIA randomized controlled trial. JAMA 2008; 299:901.
* Le Noury J, Nardo JM, Healy D, et al. Restoring Study 329: efficacy and harms of paroxetine and imipramine in treatment of major depression in adolescence. BMJ 2015; 351:h4320.
* Birmaher B, Brent D, AACAP Work Group on Quality Issues, et al. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46:1503.
* Walter HJ, Abright AR, Bukstein OG, et al. Clinical Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Major and Persistent Depressive Disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2023; 62:479.
* Emslie GJ, Rush AJ, Weinberg WA, et al. Fluoxetine in child and adolescent depression: acute and maintenance treatment. Depress Anxiety 1998; 7:32.
* Birmaher B, Ryan ND, Williamson DE, et al. Childhood and adolescent depression: a review of the past 10 years. Part II. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35:1575.
* Linden M, Gothe H, Dittmann RW, Schaaf B. Early termination of antidepressant drug treatment. J Clin Psychopharmacol 2000; 20:523.
* Cox GR, Fisher CA, De Silva S, et al. Interventions for preventing relapse and recurrence of a depressive disorder in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2012; 11:CD007504.
* Emslie GJ, Kennard BD, Mayes TL, et al. Fluoxetine versus placebo in preventing relapse of major depression in children and adolescents. Am J Psychiatry 2008; 165:459.
* Robberegt SJ, Brouwer ME, Kooiman BEAM, et al. Meta-Analysis: Relapse Prevention Strategies for Depression and Anxiety in Remitted Adolescents and Young Adults. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2023; 62:306.
* Tsapakis EM, Soldani F, Tondo L, Baldessarini RJ. Efficacy of antidepressants in juvenile depression: meta-analysis. Br J Psychiatry 2008; 193:10.
* Bridge JA, Iyengar S, Salary CB, et al. Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2007; 297:1683.
* Ignaszewski MJ, Waslick B. Update on Randomized Placebo-Controlled Trials in the Past Decade for Treatment of Major Depressive Disorder in Child and Adolescent Patients: A Systematic Review. J Child Adolesc Psychopharmacol 2018; 28:668.
* Bridge JA, Birmaher B, Iyengar S, et al. Placebo response in randomized controlled trials of antidepressants for pediatric major depressive disorder. Am J Psychiatry 2009; 166:42.
* Cipriani A, Zhou X, Del Giovane C, et al. Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for major depressive disorder in children and adolescents: a network meta-analysis. Lancet 2016; 388:881.
* The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychopharmacology, Fourth Edition, Schatzberg AF, Nemeroff CB (Eds), American Psychiatric Publishing, Washington, D.C. 2009.
* Qin B, Zhang Y, Zhou X, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors versus tricyclic antidepressants in young patients: a meta-analysis of efficacy and acceptability. Clin Ther 2014; 36:1087.
* Varigonda AL, Jakubovski E, Taylor MJ, et al. Systematic Review and Meta-Analysis: Early Treatment Responses of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors in Pediatric Major Depressive Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2015; 54:557.
* Emslie GJ, Rush AJ, Weinberg WA, et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of fluoxetine in children and adolescents with depression. Arch Gen Psychiatry 1997; 54:1031.
* Emslie GJ, Heiligenstein JH, Wagner KD, et al. Fluoxetine for acute treatment of depression in children and adolescents: a placebo-controlled, randomized clinical trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41:1205.
* March J, Silva S, Petrycki S, et al. Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression: Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS) randomized controlled trial. JAMA 2004; 292:807.
* Simeon JG, Dinicola VF, Ferguson HB, Copping W. Adolescent depression: a placebo-controlled fluoxetine treatment study and follow-up. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1990; 14:791.
* Emslie GJ, Heiligenstein JH, Hoog SL, et al. Fluoxetine treatment for prevention of relapse of depression in children and adolescents: a double-blind, placebo-controlled study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004; 43:1397.
* Goodyer I, Dubicka B, Wilkinson P, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and routine specialist care with and without cognitive behaviour therapy in adolescents with major depression: randomised controlled trial. BMJ 2007; 335:142.
* Findling RL, DelBello MP, Zuddas A, et al. Vortioxetine for Major Depressive Disorder in Adolescents: 12-Week Randomized, Placebo-Controlled, Fluoxetine-Referenced, Fixed-Dose Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2022; 61:1106.
* Wagner KD, Ambrosini P, Rynn M, et al. Efficacy of sertraline in the treatment of children and adolescents with major depressive disorder: two randomized controlled trials. JAMA 2003; 290:1033.
* Wagner KD, Jonas J, Findling RL, et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of escitalopram in the treatment of pediatric depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45:280.
* Emslie GJ, Ventura D, Korotzer A, Tourkodimitris S. Escitalopram in the treatment of adolescent depression: a randomized placebo-controlled multisite trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009; 48:721.
* Wagner KD, Robb AS, Findling RL, et al. A randomized, placebo-controlled trial of citalopram for the treatment of major depression in children and adolescents. Am J Psychiatry 2004; 161:1079.
* von Knorring AL, Olsson GI, Thomsen PH, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of citalopram in adolescents with major depressive disorder. J Clin Psychopharmacol 2006; 26:311.
* FDA Drug Safety Communication: Abnormal heart rhythms associated with high doses of Celexa (citalopram hydrobromide). http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm269086.htm (Accessed on August 25, 2011).
* FDA Drug Safety Communication: Revised recommendations for Celexa (citalopram hydrobromide) related to a potential risk of abnormal heart rhythms with high doses http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm297391.htm (Accessed on March 28, 2012).
* Fluvoxamine for the treatment of anxiety disorders in children and adolescents. The Research Unit on Pediatric Psychopharmacology Anxiety Study Group. N Engl J Med 2001; 344:1279.
* Riddle MA, Reeve EA, Yaryura-Tobias JA, et al. Fluvoxamine for children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: a randomized, controlled, multicenter trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40:222.
* Richmond TK, Rosen DS. The treatment of adolescent depression in the era of the black box warning. Curr Opin Pediatr 2005; 17:466.
* US Food and Drug Administration. Background on suicidality associated with antidepressant drug treatment. Available at: www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/04/briefing/2004-4065b1-04-Tab02-Laughren-Jan5.pdf (Accessed on March 24, 2008).
* Locher C, Koechlin H, Zion SR, et al. Efficacy and Safety of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors, and Placebo for Common Psychiatric Disorders Among Children and Adolescents: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2017; 74:1011.
* Dobson ET, Strawn JR. Placebo Response in Pediatric Anxiety Disorders: Implications for Clinical Trial Design and Interpretation. J Child Adolesc Psychopharmacol 2016; 26:686.
* Strawn JR, Dobson ET, Giles LL. Primary Pediatric Care Psychopharmacology: Focus on Medications for ADHD, Depression, and Anxiety. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2017; 47:3.
* Walkup JT. Antidepressant Efficacy for Depression in Children and Adolescents: Industry- and NIMH-Funded Studies. Am J Psychiatry 2017; 174:430.
* Findling RL, McNamara NK, Stansbrey RJ, et al. The relevance of pharmacokinetic studies in designing efficacy trials in juvenile major depression. J Child Adolesc Psychopharmacol 2006; 16:131.
* Molero Y, Lichtenstein P, Zetterqvist J, et al. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Violent Crime: A Cohort Study. PLoS Med 2015; 12:e1001875.
* Luft MJ, Lamy M, DelBello MP, et al. Antidepressant-Induced Activation in Children and Adolescents: Risk, Recognition and Management. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2018; 48:50.
* Czaja AS, Valuck RJ, Anderson HD. Comparative safety of selective serotonin reuptake inhibitors among pediatric users with respect to adverse cardiac events. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2013; 22:607.
* Hughes CW, Emslie GJ, Crismon ML, et al. The Texas Children's Medication Algorithm Project: report of the Texas Consensus Conference Panel on Medication Treatment of Childhood Major Depressive Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38:1442.
* Emslie GJ, Findling RL, Yeung PP, et al. Venlafaxine ER for the treatment of pediatric subjects with depression: results of two placebo-controlled trials. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46:479.
* Vitiello B, Emslie G, Clarke G, et al. Long-term outcome of adolescent depression initially resistant to selective serotonin reuptake inhibitor treatment: a follow-up study of the TORDIA sample. J Clin Psychiatry 2011; 72:388.
* Atkinson S, Lubaczewski S, Ramaker S, et al. Desvenlafaxine Versus Placebo in the Treatment of Children and Adolescents with Major Depressive Disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2018; 28:55.
* Weihs KL, Murphy W, Abbas R, et al. Desvenlafaxine Versus Placebo in a Fluoxetine-Referenced Study of Children and Adolescents with Major Depressive Disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2018; 28:36.
* Emslie GJ, Prakash A, Zhang Q, et al. A double-blind efficacy and safety study of duloxetine fixed doses in children and adolescents with major depressive disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2014; 24:170.
* Atkinson SD, Prakash A, Zhang Q, et al. A double-blind efficacy and safety study of duloxetine flexible dosing in children and adolescents with major depressive disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2014; 24:180.
* Meighen KG. Duloxetine treatment of pediatric chronic pain and co-morbid major depressive disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2007; 17:121.
* Desarkar P, Das A, Sinha VK. Duloxetine for childhood depression with pain and dissociative symptoms. Eur Child Adolesc Psychiatry 2006; 15:496.
* von Wolff A, Hölzel LP, Westphal A, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants in the acute treatment of chronic depression and dysthymia: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2013; 144:7.
* Arroll B, Macgillivray S, Ogston S, et al. Efficacy and tolerability of tricyclic antidepressants and SSRIs compared with placebo for treatment of depression in primary care: a meta-analysis. Ann Fam Med 2005; 3:449.
* Geller B, Reising D, Leonard HL, et al. Critical review of tricyclic antidepressant use in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38:513.
* Hazell P, O'Connell D, Heathcote D, Henry D. Tricyclic drugs for depression in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD002317.
* Hazell P, Mirzaie M. Tricyclic drugs for depression in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD002317.
* White N, Litovitz T, Clancy C. Suicidal antidepressant overdoses: a comparative analysis by antidepressant type. J Med Toxicol 2008; 4:238.
* Daviss WB, Bentivoglio P, Racusin R, et al. Bupropion sustained release in adolescents with comorbid attention-deficit/hyperactivity disorder and depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40:307.
* Daviss WB, Perel JM, Rudolph GR, et al. Steady-state pharmacokinetics of bupropion SR in juvenile patients. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005; 44:349.
* Daviss WB, Perel JM, Birmaher B, et al. Steady-state clinical pharmacokinetics of bupropion extended-release in youths. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45:1503.
* Daviss WB, Perel JM, Brent DA, et al. Acute antidepressant response and plasma levels of bupropion and metabolites in a pediatric-aged sample: an exploratory study. Ther Drug Monit 2006; 28:190.
* Durgam S, Chen C, Migliore R, et al. A Phase 3, Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Study of Vilazodone in Adolescents with Major Depressive Disorder. Paediatr Drugs 2018; 20:353.
* Findling RL, McCusker E, Strawn JR. A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of Vilazodone in Children and Adolescents with Major Depressive Disorder with Twenty-Six-Week Open-Label Follow-Up. J Child Adolesc Psychopharmacol 2020; 30:355.
* Emslie GJ, Mayes T, Porta G, et al. Treatment of Resistant Depression in Adolescents (TORDIA): week 24 outcomes. Am J Psychiatry 2010; 167:782.
* US Food and Drug Administration label for esketamine nasal spray. HIGHLIGHTS OF PRESCRIBING INFORMATION. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2020/211243s004lbl.pdf (Accessed on July 24, 2024).
* Zhou Y, Lan X, Wang C, et al. Effect of Repeated Intravenous Esketamine on Adolescents With Major Depressive Disorder and Suicidal Ideation: A Randomized Active-Placebo-Controlled Trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2024; 63:507.
* Kosik-Gonzalez C, Fu DJ, Chen LN, et al. Effect of Esketamine on Depressive Symptoms in Adolescents With Major Depressive Disorder at Imminent Suicide Risk: A Randomized Psychoactive-Controlled Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2026; 65:42.
* Nemets H, Nemets B, Apter A, et al. Omega-3 treatment of childhood depression: a controlled, double-blind pilot study. Am J Psychiatry 2006; 163:1098.Topic 1227 Version 48.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Детская униполярная депрессия — психотерапия]]

  - [[Влияние антидепрессантов на риск суицида у детей и подр]]